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患者男，58岁。因头痛2周，恶心、呕吐，左侧肢体无力并进行性加重5天入院。患者有糖尿病史3年余，慢性支气管炎病史40年，平素体弱。半年前曾患大叶性肺炎，在当地住院治疗2个月余。 体检：体温36.4℃，反应迟钝，定向力差，左侧肢体偏瘫，肌张力3级，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血白细胞6.3×109/L，淋巴细胞比例下降(12.4%)，血糖7.49mmol/L(参考值3.6～6.1mmol/L)。 影像学检查：头颅CT示右侧基底节区近等密度团块影，伴大片低密度水肿，右侧侧脑室明显受压变形，中线结构左移。增强扫描病变明显强化，表现为成簇的多环状混杂密度，类似蜂窝状、筛孔状改变(图1、2)。 头颅MRI示病变呈混杂等T1、等T2信号，边界欠清晰，伴大片长T1、长T2指压状水肿，占位效应明显。增强扫描显示病变明显强化，呈蜂窝状、筛孔状，边界清晰，病灶大小约3.1cm×3.0cm×2.9cm。副鼻窦、乳突、垂体及听神经干未见异常(图3～6)。 术前影像学拟诊：胶质瘤或转移瘤。 手术所见：病变质韧，病灶内为灰红、灰黄色牙膏状物，与周围组织有一胶质反应带。 病理学观察：术中两次快速冰冻切片检查，均报告为“霉菌感染，大片坏死，周围脑组织炎性反应，胶质细胞增生”(图7)。切除病变，术后送部分病灶内坏死组织细菌培养。病理诊断：颅内曲霉菌脓肿。 术后10个月，患者再次以头痛、肢体无力为主诉入院，复查头颅MRI可见脑内病变再发(图8、9)。 颅内曲霉菌感染是深部曲霉菌感染的一种表现形式，好发于恶性肿瘤(如白血病，淋巴瘤、肿瘤化疗患者等)、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，器官移植、易感染状态(如糖尿病、吸毒、慢性酒精中毒等)、长期大量应用抗生素/糖皮质激素等存在免疫抑制的患者，但也有免疫力正常人群感染曲霉菌的报道。曲霉菌通过呼吸道、副鼻窦、中耳乳突、手术与外伤的伤口等途径侵入颅内。颅内曲霉菌感染以鼻源性、耳源性最多见，其次是肺源性，且多与鼻窦、耳、肺部病变曲霉菌感染并存，但亦有单纯颅内感染。 本例为免疫抑制状态，影像学检查仅见颅内基底节区单发病变，鼻窦、乳突、肺部均未见感染病变，考虑为单纯颅内曲霉菌脓肿。CT平扫等密度，MRI平扫混杂等信号，伴有大片脑水肿，占位效应明显；增强扫描病变明显强化，表现为成簇的多环状，类似蜂窝状、筛孔状改变。文献报道曲霉菌脑脓肿增强后多表现为环状强化，不规则形、多环形或花环样强化较少见。邬美惠等报道颅内真菌性肉芽肿MRI增强呈结节状、多发小环状或大环状厚壁强化，可为开环状。本例呈蜂窝状、筛孔状强化，可能与曲霉菌团密度大、坏死物稠厚或病程尚未到完全液化坏死期有关。笔者认为蜂窝状、筛孔状强化可能是颅内曲霉菌脓肿的特征表现。 脑内曲霉菌感染可表现为多种病理类型共存，且在同一患者中可同时观察到脓肿不同时期的表现，影像表现多样。 所以，需与以下疾病鉴别： 常见的细菌性脑脓肿或结核瘤常为薄而均匀的单环或多环相连状强化，临床表现以及血常规、脑脊液检查有一定特征性，且治疗后随访病灶好转或消失； 胶质瘤常为花环状强化，可有瘤结节，扩散加权成像(DWI)、磁共振波谱(MRS)有助于鉴别； 转移瘤的强化形式多样，可为结节状、环状或花环状，原发病史以及DWI、MRS可帮助鉴别； 淋巴瘤有坏死区时也可为环状或花环状强化，但少见，MRS可见明显的脂质峰且对放疗敏感。 此外，还需与基底节区的生殖细胞瘤、幕上室管膜瘤等疾病鉴别。 |
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