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天等 影像  病史 MR201210002 男，60岁，因"反复头痛5个月，伴头晕3天" 于2020年12月09日08时49分门诊入院。 病史特点及入院时情况：1）老年男性患者，60岁。2）主要表现：患者自诉5个月前无明显诱因下开始出现头痛不适，以前额部及后枕部为著，呈阵发性刺痛，程度尚可忍受，偶有心悸、胸闷，伴咳嗽、咳痰、活动后气促，当时无胸痛、偏瘫、失语、肢体麻木、昏迷，无发热、畏寒等，未予重视及特殊诊疗，上述症状反复发作，3天前头痛再发，性质同前，伴有头晕、行走不稳，自觉下肢乏力、右上肢麻木感，无肢体抽搐、晕厥等。3）既往有高血压病史，未规律服药，血压控制欠佳；有慢性阻塞性肺疾病、尘肺病史，长期服用头孢类及醋酸泼尼松治疗，近期未复查。4）入院查体：T36.7℃，P84次/分，R21次/分，BP168/102mmHg，神志清楚，精神可，构音清晰，言语流利。额纹对称，双眼球活动正常，无凝视、眼震，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌张力正常，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级。指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性。病理征（-），脑膜刺激征（-）。闭目难立征（+）。双肺呼吸音减弱，未闻及啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。5）辅查：心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。MBS6.7mmol/L。 初步诊断：1.血管性头痛 2.椎-基底动脉供血不足 3.高血压病3级 很高危组 4.慢性阻塞性肺疾病 5.尘肺  主诉因"反复头痛5个月，伴头晕3天"什么原因？ 初步诊断： 1.血管性头痛 2.椎-基底动脉供血不足 3.高血压病3级 很高危组 4.慢性阻塞性肺疾病 5.尘肺 该病人有尘肺病病史。天等是一个大石山区，自然跟粉尘打交道的群众很多，这个粉尘病，是天等的一个特色病。可以看看一下这个肺部的影像学。 肺部的影像学表现，弥漫型粟粒性病变+职业病病史，诊断尘肺病 还是回到临床关注的主要病史，临床诊断思路如下： 诊断依据： 1）老年男性患者，60岁。 2）症状：头痛不适，以前额部及后枕部为著，呈阵发性刺痛，程度尚可忍受，偶有心悸、胸闷，伴咳嗽、咳痰、活动后气促，3天前头痛再发，性质同前，伴有头晕、行走不稳，自觉下肢乏力、右上肢麻木感。 3）既往有高血压病史，未规律服药，血压控制欠佳；有慢性阻塞性肺疾病、尘肺病史，长期服用头孢类及醋酸泼尼松治疗，近期未复查。 4）查体：BP168/102mmHg，右下肢肌力5-级，闭目难立征（+）。 鉴别诊断： 1.病毒性脑炎：任何年龄均可发病，发病前常有上呼吸道感染症状如发热、头痛、流涕、鼻塞等，脑压可正常或稍偏高，脑脊液外观清亮，脑脊液检查细胞数正常或轻度偏高，糖、氯化物多数正常。患者无此表现，目前不考虑。 2.紧张性头痛：是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，许多病人可伴有头晕、失眠、焦虑或抑郁等症状，多为阵发性。患者无此表现，目前不考虑。 3.低颅压性头痛：头痛以枕部或额部多见，呈轻-中度钝痛或搏动样疼痛，缓慢加重，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊，立位时出现或加重。患者无此表现，目前不考虑。 诊疗计划：完善相关的检查 查肝功能、电解质、血脂、血粘、心电图、脑MRI+MRA、肺CT、彩超等检查。 颅脑影像学检查
影像学所见：左侧顶叶见多发蚓状血管流空信号影，可见粗大血管引流至皮层外，周围脑回缩小，脑沟增宽加深。 诊断：左侧顶叶动静脉畸形。  脑动静脉畸形(AVM) 脑动静脉畸形(AVM)是最常见的脑血管畸形,亦是临床不明原因脑出血的常见病之一。脑动静脉畸形破裂后会引起蛛网膜下腔出血或脑实质内血肿。在脑发育过程中,当原始血管网分化成动脉、静脉和毛细血管时,动、静脉间毛细血管发育障碍,致动脉与静脉直接相通,残留血管网形成畸形血管丛。这个就是动静脉畸形。
MRI检查优势 MRI 可清晰显示 CAVM 的供血动脉、瘤体、引流静脉, 并在病灶的确切解剖关系与证实治疗后病灶消失的程度方面具有明显优势, 因而, 它能为选择最佳治疗提供重要依据。 AVM 可以发生于颅内任何部位, 由于胚胎脑血管首先在软脑膜发育, 故常位于脑表浅部, 80%～90%的病变位于幕上, 最常见于顶叶, 其次为额叶、颞叶及枕叶, 亦可见胼胝体、基底核、脑室、硬膜等,由两侧大脑动脉供血, 可同时有脑膜动脉供血。 1980 年 Parkinson 等将 AVM 分为 5 型: I 型, 复合型, 由多条供血动脉和引流静脉组成畸形血管团; Ⅱ型, 单一型, 由一支供血动脉和引流静脉组成单一病变, 通常病变小; Ⅲ型, 直线型, 是直接的动静脉短路, 多见婴幼儿, 常伴大脑静脉瘤; Ⅳ型, 结合型, 颈内外动脉同时供血; Ⅴ型, 硬膜窦型,为 颈 外 动 脉 供 血 的 硬 膜 窦AVM。 其中以Ⅰ型为常见。 由于 AVM 的动脉壁变薄,内膜增生, 内弹力层缺失, 中层薄厚不等, 及动脉瘤样扩张, 静脉常有纤维样变或玻璃样变,管壁常增厚, 这些都可能是病变自发性出血的原因, 单支引流静脉、位于脑深部基底节或后颅凹以及合并动脉瘤的 AVM最易破裂出血。 AVM影像学MRI表现： 由于MRI 的流空效应, 血流呈黑色,T1WI, T2WI 显示迂曲扩张畸形血管团的流空影,血肿表现多样化, 一般 T1WI, T2WI 均为高信号, 陈旧性出血 T2WI 可见病变周围环形含铁血黄素沉着,异常的血液流空征象为直接征象, 脑内及蛛网膜下腔出血,脑组织萎缩、铁环征等均为间接征象。MRA可清晰显示供血动脉和引流静脉; 可三维旋转从任何角度观察 AVM 主要位置及主要供血动脉走行。 治疗现状 1. 非手术治疗 适用于3级以上的动静脉畸形、未出血的其他病例和因故暂不适合手术的病例。内容包括调节日常生活（避免情绪激动、禁烟酒、疏通大便、改善睡眠、降低血压、卧床4～6周）、控制癫痫、对症治疗和防止在出血。 2. 手术治疗 动静脉畸形全切除 为最合理的首选治疗方案。 3、介入治疗 介入栓塞治疗 介入栓塞治疗是应用惰性物质阻断血流或填塞血管腔。栓塞剂填塞血管巢。病灶栓塞后，病灶血流量减少，病灶萎缩，症状改善。即使病灶体积没有明显缩小，症状仍然会改善。 常规的介入栓塞剂可以是液体，如NBCA（n-butyl cyanoacrylate）或Onyx，也可以是固体明胶海绵粉、PVA（polyvinyl alcohol）、弹簧圈等。 因常规栓塞剂不能破坏血管内皮细胞，无法去除AVM 病灶，最终绝大多数病人复发。研究发现增加栓塞治疗次数并不能降低复发率。有学者统计85.6%人在传统介入栓塞治疗后1 年内复发，随访5 年复发率进一步升高，达98%，5 年内没有复发的病人，有可能获得长期稳定。虽然传统栓塞治疗复发率高，但可缩小病灶、暂时缓解疼痛和出血，并为手术创造条件，减少术中出血。 目前，常规介入栓塞主要用于术前准备。 无水乙醇介入治疗： 可通过导管注入，也可经皮直接注入。无水乙醇注入后，血红蛋白变性、血管内皮细胞脱水、原生质沉淀、血管壁内皮细胞层剥脱、血管壁内弹性膜层节段性损坏，这些过程联合在一起导致血栓迅速形成。无水乙醇血管内治疗动静脉畸形效果显著，正在改写AVM 的治疗模式。 有惊喜 |
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