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作者：宋洋、陈滨 Ramp损伤是累及内侧半月板后角至后内侧关节囊移行区域的一类特殊类型半月板损伤。1988年Strobel[1]最先描述了这一特殊类型的与前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤有关的内侧半月板损伤，将撕裂范围在内侧半月板后角的红-红区至半月板-关节囊滑膜交界区内的半月板损伤，定义为'Ramp损伤'。Ramp损伤与ACL损伤密切相关。文献报道ACL损伤患者中，合并内侧半月板损伤的发生率为47%~61%[2,3]。内侧半月板损伤中，超过75%的患者为后角撕裂[4]。Bollen[5]、Liu等[6]研究发现在ACL撕裂的患者中，有9%~17%的患者存在Ramp损伤。关于Ramp损伤的临床研究较少，主要见于ACL损伤患者，伤后急性期或慢性期均可出现。北京积水潭医院在一项针对868例ACL损伤患者的临床研究中，通过回顾性分析发现144例患者合并Ramp损伤，即Ramp损伤在ACL损伤患者中的发病率为16.59%[7]。Balazs等[8]通过研究372例ACL首次重建或翻修手术的患者发现，Ramp损伤的总体发病率为42%（155/372）。 Ramp损伤由于解剖位置的特殊性，在此之前一直未被充分关注、甚至漏诊。目前，关于Ramp损伤的定义尚未达成共识。最初Ramp损伤被定义为长度<2.5 cm、内侧半月板后角与外周关节囊交界处的纵向撕裂[6]。然而，最近文献已经建议将Ramp损伤定义为内侧半月板后角与后内侧关节囊及内侧半月板后角-胫骨韧带复合体的损伤[9]。由于Ramp损伤的普遍性、潜在重要性及诊断困难，我们总结了当前Ramp损伤相关的解剖学、诊断方法、生物力学、治疗及修补方法，以期使广大学者关注Ramp损伤。  目前学者们对Ramp损伤的解剖学描述仍存在分歧[9,10,11]。1988年，Strobel[1]最先对这种特殊类型的半月板损伤进行了描述，将累及内侧半月板后角至后内侧关节囊移行区域的特殊类型内侧半月板损伤定义为Ramp损伤。但迄今为止，关于Ramp损伤的临床研究较少，对半月板胫骨韧带功能及该特定区域的损伤分化的分析还不够。解剖上，内侧半月板周围的胶原纤维会向后延伸至半月板胫骨韧带，该韧带附着于膝关节胫骨远端的胫骨软骨下骨。此部分胶原纤维结构代表了纤维软骨的过渡区，可能有助于韧带和骨组织之间的渐进刚度过渡[10]。后角是一束较厚的抗拉力强的纤维性结构，与胫骨连接良好，附着牢固[12]，可防止膝关节运动时后角移位。与此同时，内侧半月板的前根和后根将半月板固定至胫骨平台，半月板的主体通过半月板韧带与相邻的关节囊和胫骨相连[13]，活动度仅为2~5 mm，这就决定了内侧半月板较外侧半月板移动度差[14]，而活动度降低使内侧半月板损伤的发病率较外侧半月板高，特别是在增加膝关节屈曲角度、同时伴有膝关节旋转时会增加内侧半月板后角压力，导致Ramp损伤。出于本综述的目的，综合现有文献所述，我们认为，为了更加准确地描述Ramp损伤，可将Ramp损伤定义为内侧半月板撕裂范围累及内侧半月板后角与后内侧关节囊或后内侧胫骨平台边缘移行区域的一种特殊类型半月板损伤。 相对于ACL损伤及其他类型的半月板损伤，Ramp损伤的临床症状隐匿，没有特异体征，即使进行常规关节镜检查也常由于内侧半月板后角位置隐蔽而漏诊。对于Ramp损伤的临床分型主要有以下2种：Thaunat等[15]将Ramp损伤分为5型，Ⅰ型：后关节囊滑膜区域损伤；Ⅱ型：内侧半月板后角上方部分纵行损伤；Ⅲ型：内侧半月板后角下方部分纵行损伤；Ⅳ型：内侧半月板后角红区完全纵行撕裂；Ⅴ型：内侧半月板后角红区双重纵行撕裂。冯华等[16]将Ramp损伤分为3型：Ⅰ型为单纯Ramp损伤，撕裂完全局限在内侧半月板后角区域；Ⅱ型为Ⅰ型撕裂向前方延伸至半月板中1/3区域或桶柄样撕裂；Ⅲ型为Ⅰ型合并内侧半月板后角或体部的复合型撕裂。Ⅰ型Ramp损伤往往没有明显的临床症状或体征。Ⅱ型和Ⅲ型Ramp损伤的临床症状可表现为屈膝疼痛、弹响、交锁及伸膝受限，如果伴有ACL损伤，可有明显的膝关节不稳定表现；临床体征可表现为内侧间隙固定压痛，麦氏征和研磨试验阳性，合并ACL损伤可表现为前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验阳性。MRI对半月板损伤的诊断具有无法替代的优势，广泛应用于临床。然而，研究表明MRI检测Ramp损伤的灵敏度较低，常常无法精确诊断[5]。MRI诊断Ramp损伤的首要特征表现为内侧半月板后角和后内侧关节囊边缘之间存在不规则的高信号，次要特征是后内侧胫骨平台出现软骨挫伤[17]。Hatayama等[18]通过研究155例接受ACL重建手术的患者资料发现，MRI诊断Ramp损伤的敏感性为71.7%，明显低于内侧半月板体部撕裂的敏感性（94.3%）。Arner等[19]通过研究90例患者发现，MRI诊断Ramp损伤的敏感性为53.9%~84.6%。DePhillipo等[17]研究发现MRI对Ramp损伤诊断的敏感性为48%。Bollen[5]的一项前瞻性病例系列报道发现，在MRI上未发现11例关节镜检查确诊的Ramp损伤。MRI诊断Ramp损伤敏感性低的原因可能与MRI检查过程中膝关节的体位有关。由于进行MRI检查时，膝关节的角度接近0°，难以将半月板后角与周边后内侧关节囊垂直分开，这减少了内侧半月板后角与后内侧关节囊的分离（撕裂区），因此难以观察到二者之间是否存在液体信号，从而导致通过MRI诊断Ramp损伤的敏感性受到限制[20]。因此，术前不建议通过MRI检查完全排除Ramp损伤的诊断，MRI不能作为诊断Ramp损伤的标准。Balazs等[8]认为，若MRI提示后内侧胫骨平台出现骨髓内水肿或存在外侧半月板撕裂，则提示患者存在Ramp损伤的可能。根据目前的文献报道，关节镜检查才是诊断Ramp损伤的'金标准'[5,6,10,20,21]，但是在常规关节镜检查中，由于内侧半月板后角的纵向撕裂在操作过程中并不十分稳定，通过标准的前内侧入路和前外侧入路通常容易漏诊[5,6,10,22]。因此，建议使用关节镜通过髁间窝入路进入后内侧观察Ramp损伤[5,10,21]，如果发现Ramp损伤，需增加后内侧入路进一步处理。 近年来的生物力学研究已证明半月板的重要性。半月板能够增加关节面的深度和胫股关节面之间的匹配程度；而且在膝关节屈伸过程中，半月板能够对不同方向的力进行转换[23]，尤其是内侧半月板后角，在ACL慢性损伤患者中，对维持膝关节前后及旋转稳定性起着至关重要的作用[24,25]。Mouton等[26]通过研究58例ACL断裂合并Ramp损伤的患者发现，此类患者膝关节的旋转稳定性较单纯ACL断裂或合并其他类型半月板损伤患者明显减弱。Stephen等[25]的一项尸体研究表明，在ACL断裂模型中，发生Ramp损伤会明显削弱膝关节的前后稳定性和旋转稳定性。Papageorgiou等[27]通过10具人膝关节标本的研究发现，当ACL缺失以后，附加在内侧半月板上的应力增加200%。冯华和张辉[28]的相关研究显示：ACL断裂后内侧半月板后角所受应力平均增加160%~470%，内侧半月板后角承受的过度负荷会导致其处于受损的高危状态。因此，可以肯定的是，膝关节稳定性的下降是引起半月板损伤的重要因素[29]。与此同时，内侧半月板在形态上的缺失也会增加ACL所承受的压力，当行ACL重建+内侧半月板切除术时，重建ACL移植物的应力会增加33%~50%，导致ACL重建手术失败的风险增加[27]。目前尚未完全清楚Ramp损伤对膝关节运动学和负荷的具体影响机制，但目前可以确定的是，如果膝关节ACL断裂合并Ramp损伤，单纯ACL重建手术并不能完全恢复膝关节的前后稳定性及旋转稳定性，Ramp损伤会增加ACL的作用力，以及膝关节前后和旋转不稳定性。因此，在ACL重建手术期间如果发现Ramp损伤，需同时对内侧半月板后角与后内侧关节囊连接的损伤处一期进行修复[25]。 关节镜探查对诊断和治疗Ramp损伤非常重要。尽管临床上对膝关节ACL损伤合并Ramp损伤的治疗方法尚缺乏统一定论，但是对于慢性ACL断裂，学者们普遍认同需同时对Ramp损伤进行一期修补的观点[10]。然而在急性ACL断裂需要进行重建手术时，对Ramp损伤的治疗方案并没有达成共识。根据现有文献，不同学者之间存在差异，一些学者认为Ramp损伤位于半月板的红-红区域，具有良好的生物环境，可以自行愈合[9]。此外，许多研究也报道在ACL重建时不处理类似的纵向半月板撕裂，半月板也可以自行愈合[30,31,32]。这些研究表明，Ramp损伤无需手术治疗即可自行愈合。然而，Gülenç等[33]通过对15例ACL断裂患者进行研究后发现，ACL重建后对Ramp损伤进行修复能够显著增加术后膝关节功能评分（Tegner-Lysholm膝关节评分）和患者满意度。Goetz等[34]的研究也发现，早期进行半月板修补手术有利于降低膝关节退行性改变及膝关节功能性病变等的发生率。由于Ramp损伤的解剖位置特殊，在膝关节屈曲和伸展时并不允许Ramp损伤自行愈合[35]。选择对Ramp损伤进行修补，既可达到最大程度复原关节正常解剖结构的目的，增加关节稳定性，又可以依靠内侧半月板后角阻止股骨髁的异常移动，与膝关节ACL共同维持膝关节前后及旋转稳定性[36]。以上研究表明，手术修补Ramp损伤才是最有效的方法。虽然目前Ramp损伤是否需要手术治疗尚存在争议，但对于1 cm以上的不稳定型撕裂，保守治疗效果欠佳，我们建议进行手术修补。 由于Ramp损伤解剖位置的特殊性，在进行Ramp损伤的修补手术时，可能会增加血管、神经损伤的风险[37]。因此，为了避免在修补过程中造成隐神经及其分支的医源性损伤，目前Ramp损伤往往采用全内缝合和自内向外缝合2种技术，自内向外缝合技术可以使用穿刺过线缝合的方法，全内缝合技术可以使用缝合钩或半月板缝合器缝合的方法，但是不建议使用自外向内缝合技术[7,37,38]。自内向外缝合技术在缝合过程中需要增加膝关节后内侧入路，操作的同时需要对邻近血管和神经进行保护，对手术医生的技术要求比较高，但这种缝合技术的优势在于：与全内缝合技术相比，自内向外缝合技术可以更加灵活地选择缝合位置及缝线使用数量，这样缝合固定效果更加理想[39]。与自内向外缝合技术相比，全内缝合技术的优势在于操作简单，血管和神经损伤的风险低，且不需增加额外的切口，但是其固定效果会逊色于自内向外缝合，且有锚钉刺激，由于缝合器械的插入，产生的较大空隙会引起半月板体部撕裂及植入物失败等[40]。何种缝合方式能够更好地恢复半月板及膝关节的稳定性，是目前膝关节生物力学研究的热点，内侧半月板后角的缝合方式主要有环扣、锁扣及滑结（三星结、Fast-Fix半月板缝合器）等[41,42,43]。环扣和锁扣主要在体外生物力学研究中应用广泛。目前在临床应用较多的是Fast-Fix缝合和三星结缝合方式。由于内侧半月板后角操作空间小，Fast-Fix缝合目前应用较多，可以在有限的空间内进行半月板全内缝合[44]，而且无需增加后内侧辅助切口，操作简单，可缩短手术时间。但是，Fast-Fix缝合对医生的技术要求较高，需要定位准确，只有一次操作机会，否则会导致半月板缝合失败。三星结缝合内侧半月板后角效果可靠，可以避免FasT-Fix半月板缝合装置的缺点，能多次调整缝线的位置，不过这种方式需要手术医生在关节镜下手动打结，延长了手术时间。Ramp损伤后不同的缝合方式、缝合技术会对膝关节内侧半月板与胫骨平台之间的瞬时接触面积、平均接触压力及峰值接触压力产生影响；当前研究的热点也集中在这2个方面。然而，在不同的缝合张力修补条件下，瞬时接触面积、平均接触压力及峰值接触压力是否发生变化尚未可知。目前学者们只是对不同缝合张力进行了定性描述，并未进行定量分析[7,38,43,44,45]。采用何种张力缝合，能够达到最佳缝合效果，目前尚未可知。不同术者往往采用自己认为适合的缝合张力对Ramp损伤进行修补，缺乏统一标准。缝合张力过松，会导致Ramp损伤愈合时间延长，甚至手术失败；缝合张力过紧，会对内侧半月板与胫骨平台之间的瞬时接触面积、平均接触压力及峰值接触压力产生负面影响。因此，我们认为，在处理Ramp损伤的过程中，不同的缝合技术和缝合方式对Ramp损伤的治疗效果均会产生不同程度的影响，缝合张力直接影响半月板的愈合效果，对恢复半月板正常的生物力学也起着至关重要的作用，因此采用何种缝合张力对Ramp损伤进行修补能达到最佳缝合效果，值得我们进一步研究。 Ramp损伤是一种特殊类型的半月板损伤，主要见于ACL急性或慢性损伤患者。目前关于Ramp损伤的研究较少，由于其损伤位置的特殊性，MRI并不能准确地诊断Ramp损伤，关节镜检查是目前诊断、治疗Ramp损伤的'金标准'。近年来，学者们对Ramp损伤的生物力学研究发现，Ramp损伤在ACL缺失膝关节中能够明显增加胫骨前后及旋转不稳定性，且通过单纯ACL重建手术并不能完全恢复胫骨前后稳定性和旋转稳定性，必须同时对Ramp损伤进行修补。目前对Ramp损伤的治疗只是针对半月板损伤部分的修补，而未对半月板胫骨韧带以及移行部进行处理。近年来，Ramp损伤的缝合方式及缝合技术是当前生物力学研究领域的热点。然而大部分学者的主要研究集中在不同缝合方法及不同缝合技术的对比方面，对于采用何种缝合张力修补Ramp损伤能够达到最佳缝合效果，目前尚未有更深层次的定量研究，这是未来研究Ramp损伤的热点方向。 参考文献：略 |
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