「我是来看双下肢水肿的，」被询问到月经史的时候，17 岁的朱丽有些摸不着头脑，只是尽力用手把下肢抻地更高些，「不过，我好像确实没有来过月经。」
在进行了简单的查体，视、触诊和 B 超检查后，医生发现，朱丽的阴道在体外侧是闭合状态。详细的影像学检查发现了更多秘密：朱丽的盆腔内，原本属于生殖器官的位置，现在只有一个孤零零的肾脏。朱丽的诊断是米勒管发育不全综合症（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome，MRKH）。这是一种先天性疾病，患有 MRKH 的女性，通常具有正常女性核型（46，XX），但阴道可能仅表现为一个小的凹陷，顶端无子宫颈。根据美国妇产科医师协会（ACOG）的意见，MRKH 是由于米勒氏管在胚胎期发育不全引起，从而导致的阴道、子宫发育不全或闭锁。A. MRKH 综合征的子宫阴道形态插图（1838），阴道末端缩短；B.矢状位 MRI 的 T2 加权显示完全子宫阴道缺失，并伴有肾发育不全和盆腔肾孤立；C.手术视野（图源：OJRD）疾病的发现最早可以追溯到 16 世纪，意大利解剖学家 Realdo Colombo 曾在他的主要作品《解剖学》中对先天性子宫和阴道缺失进行描述。 在他的文字里，相关疾患的妇女曾在生前抱怨性交疼痛，解剖中明确她们的外阴缺失或不全。因此，他把这定义为「阴道问题」。 与他的报告类似，20 世纪以前，其他科学家对于 MRKH 的描述同样也只涉及孤立的子宫、阴道发育不全，没有提及相关的生殖器外畸形。 但在 1977 年，两位科学家发现，MRKH 患者不仅生殖器官缺失，还存在肾脏、骨骼等的畸形，旋即提出「非典型 MRKH」的概念。 这在现代医学中被被归为 MRKH 的两型：1 型仅影响从米勒氏管发育的结构（阴道上部、子宫颈和子宫），而 2 型会影响其他人体系统（通常包括肾脏和骨骼系统）。 不过，直到目前，MRKH 的病因仍不清楚。科学家推测这是由单基因、寡核苷酸、多基因、环境因素共同作用的结果，还可能涉及发育过程中的调控机制和体细胞遗传。好在，尽管发病机制尚不明确，MRKH 的诊断并不难。根据典型的临床表现和体格检查结果，妇产科医生只需要开出下腹部磁共振成像（MRI），不仅可以详细显示生殖系统结构，还可以观察子宫内膜情况与卵巢畸形等。在临床上，医生通常会再通过 G/Q 谱带进行染色体分析，以确认患者是否拥有正常的女性核型（46，XX），以及 FSH、LH 等激素实验室检测，作鉴别诊断。 阴道闭锁（图源：Wikipedia）
对于 MRKH 患者来说，主要的治疗手段是创建功能性的新阴道。自 2002 年以来，ACOG 提出将阴道扩张疗法作为 MRKH 的一线治疗方法，因为几乎所有患者（90～96%）都能通过阴道扩张成功解决解剖和功能方面的问题。针对那些阴道扩张失败的患者，手术会被提上日程。其中包括使用各种自体移植物进行的阴道成形术。一种比较传统的 Vecchietti 术式是直接将腹膜上提。医生将一个小小的纺锤形状的塑料模具穿过阴道区域，腹腔镜手术把缝线牵拉穿过腹部至脐部，再将缝线固定到牵引装置上。医生每天通过牵引装置，将纺锤样模具向体内牵拉，将阴道拉伸 1 厘米，从而在 7 天内创造出约 7 厘米深的阴道。同样，医生也可以选择使用乙状结肠，来替代腹膜的作用。在乙状结肠的阴道成形术中，通常是分离出一小块结肠，然后向下旋转固定，使其成为阴道的内层，最后再将其与周围的结肠缝合在一起以恢复其功能。
另有一种不需要腹腔镜操作的 McIndoe 阴道成形术，是直接利用游离皮瓣，覆盖人工阴道的创面。这与腹膜/肠道成形术不同，McIndoe 技术不需要利用腹部手术制造内衬，而是直接制造出一个人工阴道，最后将皮肤移植物放置于阴道模具上，放进新打开的阴道空间里。这种方式对于医生来说相对简单，但由于皮肤不是黏膜组织，成形术后，患者的阴道不会自润滑，关闭的风险也较大。因此，患者往往需要长期放置阴道扩张器，以预防狭窄。近几年来，也有利用组织工程医用补片的手术案例。只不过由于价格昂贵、临床观察时间较短，所以疗效尚需进一步观察。然而，另一个问题是，当这样一些操作已经可以用于创建功能正常的阴道，患者的子宫该怎么办？因为在解剖学上没有子宫或无功能性子宫，其实患有 MRKH 的女性属于绝对子宫不育症（AUFI）的女性群体。通常，如果患者卵巢功能尚且正常，可以在取卵后完成体外受精（IVF），再找到一个妊娠载体。如果不具备代孕的条件，患者也可以选择进行子宫移植。2014 年 10 月，一名 36 岁患有 MRKH 的瑞典妇女生下一个健康婴儿。因为拥有正常功能的卵巢，夫妻俩就通过试管婴儿手术生产了 11 个胚胎，然后将其冷冻。随后，哥德堡大学的医生对其进行了子宫移植，将患者一个 61 岁朋友的子宫移植到患者体内，并在一年后植入一个冷冻胚胎，成功使其受孕。尽管子宫移植已经被证实是一种有效的生育治疗方法，高难度的技术操作还是会导致成功率低，高风险的术后并发症导致许多失败案例。一篇题为《人子宫异体移植面临的伦理困境及应对》的论文中，详细指出了子宫移植存在的伦理问题。不同于其他类型的移植，子宫移植属于非救命性质的器官移植，是在患者生命健康并未受到威胁的背景下实施的以生育子代为目的的医疗干预，但是却需要承担同其他移植一样的并发生风险，严重影响患者自身的健康。况且，即使子宫移植成功，因受到体外受精、抗排斥药物等因素的影响，移植子宫能否顺利妊娠，依旧值得探讨。在中国，器官移植的管理尚且存在诸多不足。在非法交易的法律规制尚有所欠缺的背景下，供需间的缺口无疑增加了非法交易的风险。也因此，子宫移植的手术向来不是 MRKH 患者的常规治疗手段。抛开子宫不说，对于 29 岁的朱丽来说，事情似乎更加糟糕。在进行四次影像学检查后，朱丽发现自己不仅没有子宫，还没有卵巢，因此，不管是体外受精还是子宫移植，都与她无缘。和大部分 MRKH 的妇女相同，如果想拥有一个孩子，她只能选择收养，「我必须接受自己，知道自己和其他女人是不一样的，而我的父母也要预备好和我一起面对这样的『耻辱』。」在 BBC 的一次报道中，来自雅典的乔安娜分享过自己的就医经历。「十几岁的时候，我得知自己出生时就没有子宫。」这给乔安娜造成极度困扰，「最初的几年里，我觉得我一文不值，是一件损坏的货物，不值得被爱。」而在这个疾病上，因为患者群体分散，也不存在专业的支持互助小组，大多数妇女都只能自己承担疾病带来的痛苦，无法向他人开口。
2018 年美国妇产科医师协会（ACOG）的意见中，除了对疾病诊疗的规范，还提出了「不应低估 MRKH 患者的心理问题」的要求：除了提供治疗或干预以解决生殖器异常引起的功能异常问题外，还应提供心理社会咨询，并鼓励她们与朋辈支援小组联系。（内容审核：z_popeye）致谢：本文经 浙江大学医学院附属妇产科医院 刘佳 主治医师 专业审核
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