昭化区人民医院
迎接医院等级巡查：护理应知应会
一、核心制度：
1、医疗核心制度有多少项？包括哪些？
医疗核心制度有18项。包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班、交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目管理制度、危急值报告制度、病历书写规范与管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
护理核心制度有多少项，包括哪些：
护理核心制度有11项：包括：分级护理制度、护理查房制度、护理会诊制度、交接班制度、护理病例讨论制度、危重患者抢救制度、护理文件书写制度、危急值不够制度、手术安全核查制度、查对制度、信息安全管理制度
二、患者十大安全目标是指什么？
目标一：正确识别患者身份；目标二：强化手术安全核查；目标三：确保用药安全；目标四：减少医院相关性感染；目标五：落实临床“危急值”管理制度；目标六：加强医务人员有效沟通；目标七：防范和减少意外伤害；目标八：鼓励患者参与患者安全；目标九：主动报告患者安全事件；目标十：加强医学装备和信息系统安全管理。
三、病人的合法权益主要包括哪些内容？
病人的健康权和医疗权、病人的自主权、知情同意权、保密权、人格权、肖像权、名誉权、隐私权。
四、如何进行患者的有效身份识别？
（1）门/急诊患者：用患者身份证作为识别患者的唯一标识，就诊时医务人员必须查验患者身份证或医保卡。（2）住院患者：用姓名+年龄/姓名+床号等两种方式核对患者身份。（3）特殊患者如ICU、新生儿、手术患者、急诊抢救、意识不清、语言交流障碍、输血等患者在诊疗活动时必须佩戴腕带。（4）无名患者：无名氏/昏迷患者/弃婴等无法确认身份的患者，由首次接诊的医务人员命名，姓名栏（无名氏+序号+来源地+性别），以姓名和住院号识别身份，并佩戴腕带。
五、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？我院优质护理服务是何时开始的？
卫生部于2010年1月22日下发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》，标志着该项活动自此开始。我院从2010年4月被旺苍县卫健局列为开展“优质护理服务示范工程”活动的试点医院，医院选定了内科、妇产2个科室为试点病房，2012年拓展急诊科、手术室2个科室，2013年增加普外、骨外2个科室，2014年全院开展义诊护理服务活动工程。
六、优质护理服务工作目标是什么？
优质护理服务的目标是：患者满意、社会满意、政府满意、医务人员满意、医院满意。
七、优质护理服务的内涵是什么？
优质护理服务的内涵是：以病人为中心，实行责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、安全、高效的护理服务。科学管理，调动护士工作积极性，促进护理专业健康发展。
八、我院优质护理服务示范病房的覆盖率是多少？
我院优质护理服务示范病房覆盖率100%。
九、.护理核心制度有多少个？分别有哪些？
护理核心制度有13个，分别是：护理查房制度、护理会诊制度、分级护理制度、护理值班制度、护理交接班制度、护理疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、护理查对制度、手术安全核查制度、护理新业务和新技术管理制度、护理文书书写管理制度、护理信息安全管理制度、患者身份识别管理制度。
十、.急救物品管理有哪些要求？
急救物品应做到班班交接，落实四定：定数量品种、定点放置、定期消毒灭菌、定期检查维修；三无：无过期、无变质、无失效；二及时：及时检查、及时补充；一专：专人管理。
十一、.服药、注射、处置“三查、十对、一注意”是指什么？
三查：用药前查、用药中查、用药后查。十对：对床号、姓名、性别、住院号、药名、剂量、浓度、时间、过敏史、用法及效期。一注意：注意用药后的反应。
十二、.输血“三查八对”有哪些内容？
（1）发血者、取血者双人核对受血者姓名、科室、住院号、血型（包括RH）、血液品种及血量、血袋编号、交叉配血实验结果、血液有效期，并签名；（2）输血前核对内容：患者姓名、科室、住院号、血型（包括RH）、血液品种及血量、血袋编号、交叉配血实验结果、血液有效期及质量；（3）输血时核对：由两名医护人员带病历、发血记录单、血袋、输液单至患者床旁，双人核对，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（病室/门急诊）、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量，确认与发血记录单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双方签名。
十三、、分级护理管理制度
特级护理
【分级依据】
1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2.病情危重、随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；
3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
【护理要求】
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。
2.根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。
3.做好专科护理，如气道护理、管路护理、压力性损伤护理及各种并发症预防。
4.评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，采取相应预防措施。
5.根据患者病情，完成基础护理（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元“六洁”），协助非禁食患者进食/水，协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。
6.了解患者需求，针对性地开展心理指导及健康指导。
7.严格执行床旁交接班。
一级护理
【分级依据】
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4.自理能力重度依赖（Barthel指数总分≤40分）的患者。
【护理要求】
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情需要，定时测量生命体征；
3.根据医嘱正确执行各项治疗及用药；
4.提供专科护理，如气道护理、管路护理、压力性损伤护理及各种并发症的预防；
5.评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施；
6.根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（“六洁”到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元），协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等；
7.了解患者心理需求，有针对性地开展心理指导；
8.提供护理相关的健康指导和功能锻炼。
二级护理
【分级依据】
1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖（Barthel指数总分61—99分）的患者；
3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖（Barthel指数总分41—60分）的患者。
【护理要求】
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情需要，测量生命体征；
3.根据医嘱正确执行各项治疗及用药；
4.根据患者病情需要，提供专科护理；
5.指导患者采取措施预防跌倒；
6.协助部分自理患者做好基础护理（“六洁”到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等；
7.了解患者心理需求，有针对性开展心理指导；
8.提供护理相关的健康指导和功能锻炼。
三级护理
【分级依据】
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖（Barthel指数总分61-99分）或无需依赖（Barthel指数总分100分）的患者。
【护理要求】
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情需要，测量生命体征；
3.根据医嘱正确执行治疗及用药；
4.提供护理相关的健康指导及功能锻炼。
十四压力性损伤相关知识：
概念：
早期被称为“褥疮”
NPUAP提出“压力性溃疡”
NPUAP提出“压力性溃疡”
1989年：压疮是软组织和骨性突出部位的压迫而引起皮肤缺血性损伤。
2007年：压疮是软组织或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性，常发生在骨隆突处。
2016年：压疮是发生皮肤或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或医疗器械或其他设备有关。
2016版强调：压疮是软组织和骨性突出部位的压迫而引起皮肤缺血
1、这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡可伴有疼痛。
这种损伤是由于剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力科导致压力性损伤出现。
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受到环境、营养状况、组织灌注和合并症等因素并影响其发生
通常发生在骨隆突部位/与医疗器械接触部位，
新增概念之一：压力缺血相关压力性损伤是由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤与器械形状一样，可进行分期。该概念是一个病因性描述，描述了损伤的具体原因。
新增概念之二：粘膜压力性损伤是由于压力器械导致相应部位的粘膜出现的医疗性损伤。损伤无法进行分期。
做好压力性损伤管理：首先识别高危人群、高危部位，准确把握风险评估时机（新入院患者风险评估不超过8小时，病情变化时进行评估，手术患者返回病房后立即评估，手术时间超过3小时评估）、正确使用评估工具
压力性损伤分期：
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
2期：部分皮局缺失伴真皮层暴露
1.完全减压
2.小水泡（直径＜5mm):未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防治破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料去除。
大水泡:（直径＞5mm):a.常规消毒，b.抽出泡内渗液；c.用无菌棉签挤压、吸干泡内液体；d.粘贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料去除。每天观察，如果水泡再出现，重复上述步骤。
真皮层破损：a.生理盐水清洁伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织；b.用棉签或无菌纱布蘸干；c.根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料和藻酸盐敷料；d.根据伤口渗液情况决定换药次数。
3期：全皮层缺失
4期：全局皮肤和组织缺损
不可明确分期压力性损伤：全局皮肤和组织缺损，损伤程度被掩盖
压力性损伤延伸：
黏膜压力性损伤、医疗器械相关性医疗性损伤（新增加）
3.4.不可分期压力性损伤主要原则：彻底清创、去除坏死组织、减少感染机会，选择合适的敷料，促进愈合
焦痂（黑痂皮或黄痂皮）：a.生理盐水清洁伤口及周围皮肤，待干；b.用刀片在焦痂上划v字形痕迹，再涂上无定型水凝胶，外用透气性薄膜敷料；c.待焦痂开始溶解后，在配合采取外科清创的方法清除焦痂和坏死组织，如果有黑痂且伤口有红肿热痛等症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织；d.间隔换药。
深部组织损伤：深红色、紫色等颜色发化
医疗器械相关性压疮：用于诊断、治疗的医疗器械导致的压力性损伤
黏膜压疮：医疗器械导致相应黏膜部位出现压力性损伤
治疗原则：清洁创面、预防感染、促进愈合
治疗目标：未小破水疱（直径<5ml)减少摩擦、防止破裂，促进水疱自行吸收。
未大疱破水（直径.>5ml),无菌注射器抽出泡液，保留疱皮，敷料外贴保护。
创面渗液少：伤口基厎部较红可用水胶体膜敷料
创面渗液多：藻酸盐敷料+水胶体膜敷料/泡沫敷料外敷。
创面无渗液：基厎部呈红色为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或透明贴敷料
1、伤口清洗液选择：所有的表面消毒剂都有细胞毒作用，只有水、生理盐水对伤口愈合没有影响。
2、伤口清洗方法：注射器和冲淋设备冲洗伤口，污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗。30ml注射器加头皮针，距伤口2.5cm出冲洗伤口，清洗伤口时不应损伤讲课的组织。
注意事项：
多个伤口切勿同时暴露，先处理清洁伤口，后处理污染伤口。
2、伤口填塞：选用合适敷料松松地填塞。
3、清洗：避免伤口过度冲击，清洗后必须将清洗液引出。
4、冲洗顺序：清洁伤口由内到外消毒两次，感染伤口，由外到内消毒两次。
5、换药频率：原则上尽量少换药，普通伤口3-5天更换敷料一次，分泌物多的创面，应每天或隔天更换。
一般选用藻酸盐敷料、水凝胶类敷料、水胶体膜敷料、泡沫敷料进行封闭治疗。
联合清创
不明确分期的压力性损伤：治疗原则：无红、肿、浮动或渗出，保留干痂；有红、肿浮动或渗出需清创处理。
深不组织压力性损伤：持久的非苍白性深红、褐红色或紫色改变。治疗原则：1、皮肤完整时：局部减压、避免受压。2、坏死组织分离：清创，不得按摩压红部位；确定分期，按分期处理：不得使用气圈装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。
评估方法：
评估：采用“一把尺子”评估压疮创面
深伤口：采取三维面积：长宽深；伤口体积：采用注水测量；拍照动态观察对比。
面积、深度、渗液情况、伤口组织类型、伤口气味等
评估压疮创面边缘及周围皮肤
观察记录：
1、伤口的解剖部位、大小、深度、大肌肉、筋脉、关节等
2、伤口基部颜色：黑、黄、暗红/鲜红、粉红
3、黑痂/黄痂、坏死组织：大小
4、窦道/潜行部位、大小
5、伤口肉芽组织：暗红、鲜红、粉红、水肿、正常肉芽组织
6、渗出液性状
7、渗出量：少量—伤口部门湿润，<5ml/24h，沾湿敷料,<25%；中量—<5-10ml/24h，渗出沾湿敷料,<25-75%；大量->10ml/24h，渗出沾湿敷料,<75-100%
8、伤口边缘及周围皮肤：颜色（暗红、鲜红、粉红、灰白、黑色
9、伤口气味：粪嗅、腐嗅、腥嗅、恶嗅
10、伤口疼痛
11、伤口有无明显或相关性损伤。
压力性质量控制
1、病房护士对新入患者均进行赔付评估、筛查
2、病区护士应对住院患者的皮肤情况进行严密监控
3、密切观察患者的皮肤情况，及时行压力性损伤风险因素评估
4、皮肤护理过程中，对患者的皮肤进行评估，结果评估，高风险患者要上报。
填写报表，根据情况动态评估，直到风险不存在或出院。
5、护理部随时进行监控和护理指导，有效预防压力性损伤发生
6、科室根据压力性损伤诊疗规范和处理流程，并落实预防、护理措施。
7、压力损伤发生后及时填报。
8、科室对发生的案例进行分析讨论、总结经验及教训。
十五、护理不良事件相关知识
1、概念：
护理不良事件：是指护理工作中发生的不在计划内，未预计到或与预期结果不相符合的事件，增加患者的痛苦或负担，并且困难引发护理纠纷或影响正常的诊疗运行。
2、护理不良事件分级
一步事件（警告事件）非预期的死，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
三级事件（未造成后果事件）发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何伤害或轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
四级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。
3、护理不良事件管理要求：
3.1护理不良事件由护理部负责管理，对不良事件进行汇总、组织相关人员进行原因分析、总结、吸取教训，将结果报护理安全管理委员会。
3.2对主动上报他人发生的不良事件采取必要的保密措施并给奖励。3.3对1、3及护理不良事件漏报亏损，经查实根据医院相关管理制度进行处罚。
3.4管理上报四级隐患事件，给予适当奖励。
护理不良事件上报流程
4.1书面上报或电话：第一时间电话上报一级警告事件或二级不良后果事件，24小时内上报三级未造成后果事件和四级隐患事件。
不良事件的分类：
一类：住院期间发生跌倒，用错药，走失、误吸或窒息、烫伤以及其他患者安全相关的护理以为。
二类：诊疗或治疗失误导致患者出现严重的并发症，非正常四亡。严重的功能障碍，住院事件延长或住院费用增加的医疗事件。
三类：严重的药物或输血不良反应。
四类：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
五类：医务人员或陪护的原因给患者带来的损害。
六类：发生院内感染。
跌倒伤害程度分3级
跌倒伤害严重程度1级：不需要或只需要稍微给治疗或观察的伤害：如：皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需要外科缝合处理的皮肤小裂伤。
跌倒伤害严重程度2级：需要采取缝合、外固定等医疗措施的伤害：如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
跌倒伤害严重程度3级：需要继续住院医疗及其他科会诊等医疗措施的伤害：如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。
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