|
【组成】柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，枳实9g，白芍9g，桂枝9g，桃仁9g，茯苓9g，大黄6g，生姜9g，大枣4枚，牡丹皮9g，芒硝9g(分冲)。 【功用】和解少阳，内泻热结，活血散滞。 【适应证】癔症，下焦蓄血，伤寒外证不解，热结膀胱，少腹胀满，粪黑，小便自利，谵语烦渴，发热如狂，及血瘀经或产后恶露不下。 【胡希恕医案与临证心得】段某，女，14岁。初诊日期1965年9月29日。患者在1964年3月月经初潮，后未再潮，7月曾有一次鼻衄。于1965年4月23日突发四肢抽搐及昏厥。近来发作频繁，每发病前厌食，右上腹痛，胸闷，口吐酸水，当有气自腹向上冲时即发肢抽动，四肢发凉，并见呼吸急迫，大声喧喊，口苦，便干，意识蒙胧，每针刺人中即清醒。平时恶喧嚷，看电影则头晕。近发作较频，常因饮食诱发，舌苔薄白，舌有瘀点，脉弦细稍数。予以大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，枳实9g，白芍9g，桂枝9g，桃仁9g，茯苓9g，大黄6g，生姜9g，大枣4枚，牡丹皮9g，芒硝9g(分冲)。 结果：上药服3剂，抽搐及胃腹痛未作，吐酸水已，仍感头晕。改服小柴胡汤合当归芍药散：柴胡12g，党参9g，炙甘草6g，当归9g，白芍9g，川芎6g，半夏9g，黄芩9g，泽泻9g，生姜9g，大枣4枚，苍术9g，茯苓9g，吴茱萸9g。先后加减服用3个月，诸症均已。 【解读赏析】癔症属神经官能性疾病，即歇斯底里，是常见的精神障碍。临床表现多种多样，有人为“模仿家”。由明显的精神因素，如生活事件、内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等而引起的一组疾病，表现为急起的短暂的精神障碍、身体障碍(包括感觉、运动和自主神经功能紊乱)，这些障碍没有器质性基础。主要是心理因素及遗传，但性格因素，如情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想等。病人常情感丰富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等。常在某些心理-社会因素的刺激下或暗示下，突然出现短暂性精神异常或运动、感觉、自主神经、内脏方面的紊乱。这些症状可由暗示而产生，亦可通过暗示而使之消失。本病的发病年龄多数在16-30岁，女性远多见于男性。 癔症的表现可谓多种多样，既可有运动、感觉等障碍的类似神经系统疾病的症状，又可有各种内脏病变的类似各科疾病的症状，也可有短期发作的精神症状(变态心理症状)。可以说癔症的表现可以模仿临床各科的任何疾病的表现，因此极易误诊。已有许多最初诊断是癔症，而实际上是躯体疾病，因而拖延了治疗的教训。所以癔症在临床上要作出正确的判断，难度较大。癔症的第一次发作，绝大多数是在一定的精神刺激下发病的，以后遇见类似的刺激，或在病人回想起这种刺激的情况下，也可以促使癔症再发。 癔症所出现的各种表现，不论是感觉障碍、运动障碍、内脏病变等，其临床症状常是多变的，易通过暗示而改变病变表现的程度、范围，而且这些病变表现常不符合人的解剖生理上的特点或疾病的固有规律，这对于正确判断癔症很有帮助。 癔症属于中医的“脏躁”范畴，系脏躁中的“心神惑乱证型”本病症首先记载于《金匮要略》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，指出本病多发于女性，其次为男性，以“喜悲伤欲哭”为特征；并观察到本病的临床表现非常复杂，变幻多端，用“象如神灵所作”做了恰当的概括。《医宗金鉴》谓：“脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也；象如神灵所凭，是心不能神明也。” “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身，甘麦大枣汤主之。”脏躁一证，从对《金匮要略》原条文的理解，其表现为情志无故抑郁悲伤，时发时止无定数。由于仲景关于此证原条文只描述了其症状，而对于脏躁之因并未明确说明，从而引发了许多研究者对此证的病因病机与治疗的研究，由此而出现了不同的观点和各种疗法。 从病因病机方面看，心主神明之职需要心之阴血的濡养才能得以司其职，心之阴血又靠后天脾胃运化水谷精微并上输泌至才能保证心阴血之化源充足。同时，肾主水，心之阴血又必须得到肾水的上输滋润才能与心之阳气保持动态平衡。 历代医家几乎是以心、脾、肾三脏脏阴不足作为脏躁的病因病机。然而由于导致病患出现类似原条文症状的因素呈复杂性以及医者和病患所处自然环境、经济环境的多样性，也有不少研究者在上述观点的基础上对脏躁的病因病机有了进一步的研究和理解。值得肯定的是，大多数研究者认为心之功能失常为患者发病的直接原因，也是占据主导地位的因素。《灵枢·卫气》言：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”关于情志病，让人第一联想到的就是心的功能失常。然而比较多的人又根据“神生于五脏，舍于五脏，主导于心”。认为心之功能失职只是一个方面，五脏俱病才是其真正的病因。人的精神意识和思维活动虽与肝无直接联系，但是肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母，因此，肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失养。肝疏泄失常不仅影响到全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。由此也可得知，肝之功能失常所引起的脏躁在病因病机方面除了肝之疏泄失常外，还有肝不藏血。另外又有人强调，肝肾同源，治疗脏躁的关键在于调补肝肾及冲任的生理功能以达到体内的阴阳平衡。 有些临床家根据自己的经验体会，认为脏躁之因源为“瘀血阻滞….病之初虽总由情志所伤，肝郁日久或克脾土使痰火逆乱，气机不畅，影响血行或肝郁血瘀阻滞于诸脏”。这种脏躁从瘀的说法不仅提到了瘀阻于心肝，而且提到了瘀血阻滞于脑。由于肾主骨、生髓，通于脑，肾的功能变化对瘀的成因有一定的影响。肾阴不足，虚火扰动精窍或阴虚火旺，水不上济，或阴亏血少煎熬成瘀。看来，心脾肾之说，侧重于心脾之论最合理。 从证型与方剂方面看，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之”。《灵枢》中说：“心病者，宜食麦”。《金匮要略》中对脏躁一证开出了甘麦大枣汤一方。其组成非常简单：甘草、小麦、大枣。从而说明这张方剂的功效以补虚为主且有缓急安神的作用，也从侧面说明了张仲景所面对的脏躁病患有明显的营养不良。然而许多人对于这张经方的争议颇多，对于不同的证型衍生出了如下一些方药。如从肝论治，肝郁气滞：症见情志压抑，心中烦乱，悲伤欲哭，少寐多梦，乳房及少腹作胀，不思饮食，舌红苔薄，脉弦。 从瘀论治，瘀阻于肝：症见精神抑郁，善太息，情绪易于波动，心中烦乱，睡眠不安，胸胁刺痛，月经紊乱，小便频数，大便如常，舌质黯红，舌苔薄白，脉弦细。方用柴胡疏肝散加减。瘀阻于心：证见喜笑无常，答非所问，两颧红赤，心烦失眠，怔忡心悸，多梦纷纭，或见唇紫，舌质红，苔薄白，脉涩。方用四物汤化裁，合黄连温胆汤。瘀阻于脑：症见长期失眠，精神不振，或情志时而恍惚，注意力不集中，或见头发早白，悲忧善哭。发作时呵欠频作，哭笑无常、不能自主，口干咽燥，饮食、舌脉均无明显变化。方用六味地黄丸加化瘀之品。 从五脏论治，从肺而治：症见自汗，易感冒，逐渐出现心烦欲哭，精神抑郁，多梦。方用补肺汤加减。从肝而治：症见经前出现心烦，善太息，乳房胀痛，经至缓解，经色暗红，伴有血块，心神不宁，悲忧善哭，舌质黯红，有瘀点，苔薄白，脉弦有力。方用逍遥散加减。从脾而治：症见腹痛、腹泻，倦怠，健忘，精神抑郁，多疑，查舌质淡，苔薄白，脉沉缓。方用归脾丸加温脾之品。从肾而治：症见经量减少，经期先后不定，伴有腰酸腿软，手足心热，心烦易激，健忘多梦，悲伤欲哭，阵发性面部潮热，舌质红，少苔，脉弦细略数。方用六味地黄汤加减。从心而治：症见心悸易惊，胸闷，善太息，失眠多梦，舌淡苔薄，脉细。方用酸枣仁汤加减，加养心宁神之品。烦躁不宁，不能自制，头痛纳呆，心悸胸闷，失眠多梦，舌淡红、苔黄者方用温胆汤加减。 值得一提的是，脏腑辨证多认为肝气郁结、或痰郁气结等。有人把该病称为“肝疗”，而用逍遥散加减，偏于养血、利水、疏气、温补为主，与胡先生主用祛瘀、理气、攻下以祛实为主显然不同。 胡先生善用大柴胡汤治各种杂病，与胡先生有同有不同的另一位伤寒名家刘绍武先生，亦善用柴胡剂。二公颇有相互有补之处。 二公都受皇汉医学的影响较大，又都是方证辨证派的，辨证基本不使用五行辨证和脏腑辨证。对于六经，两者都反对经络发病说和六经传变说，反对六经为六经络的说法。二公不同是表阴是少阴还是厥阴?胡先生认为表阴是少阴。刘先生认为表阴是厥阴。刘先生认为少阴为中，少阴病就是心病，“心动悸”是少阴病主要症状。胡先生认为表部含皮毛、肌骨；刘先生认为表部是皮毛和肺，不含肌骨。胡先生认为中部是胸腹部一切脏器(不含脑子)，刘先生认为中部是肌骨、循环、泌尿生殖、内分泌、免疫系统。里部两者相同都是整个消化道。 胡先生认为病是表里相传的，没有倒过来传的；刘先生没有严格的表里相传说，也有从中传表的，胡先生认为病传入里就不再传了，而刘先生认为有太阴传阳明的情况。对于六经，两者都反对经络发病说和六经传变说，反对六经为六经络的说法。胡先生认为，六经的实质是六证，但其讲学中表述还是用六病名词来表述。刘先生认为六经实为6种类型的病。胡先生是原方派，开方多不改原方，爱用合方。刘先生是变通派，有用经方、时方，有自创方(药味较多)，刘先生六病的主方全部是自创方。刘先生对于局部病的专病专方是下了一番心血的，他的很多专方很值得重视。 胡先生、刘先生都有“柴胡”之称，都尊张仲景，胡先生认为少阳病用和解法，最善用柴胡剂；刘先生认为少阳病应用清法，自创诸柴胡汤，认为小柴胡方不是纯阳证的少阳方，但还是将其列为中部部证的首选方。但刘先生也很看重小柴胡汤，还将其视为整体病首选方。 胡先生认为《内经》和《伤寒杂病论》属于不同的理论体系。《内经》属于医经家的着作。《汤液经》是《伤寒杂病论》的蓝本，属于经方家的着作。但值得注意的是胡先生在论着中论述病的传变时主要是采用了《内经》中“正邪交争”的观点。刘先生虽论证了《伤寒》六经非《内经》六经，但就《精义》一书来看，没有见他明确《内经》和《伤寒杂病论》属于不同的理论体系，他认为《伤寒论》对《内经》还是有所继承的。 胡先生重胃气津液，认为正邪交争时胃气的盛衰是关键，人体抗病的能量基础来自胃气。刘先生也重气血，但认为人体器官心脏居第一，心脏是气血循环的保障。胡先生有“阳气即津液”说(含津血、湿、邪气等)，认为“亡阳”之类意思就是亡津液。刘先生认为“亡其阳”之类意思是阳随液脱。临床研究大柴胡汤，必要研究胡公；临床研究小柴胡汤，一定要研究刘公。 |
|
|
