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辨症求机各司其属 四论《素问·至真要大论》病机 经文：故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。 （黄开泰原创）这段经文包含了三层意思，循证问题、求证问题和疗效问题。循证、求证体现了中医临床的“辨症求机”思维，强调了中医理论的基础性作用，疗效评判问题非本文所论，故从略。 一、循证与求证 西医循证医学出来之后，中医在很长时间都用循证医学研究中医，什么双盲对照、统计学处理、最佳证据等等。循证是所有理论实践都必须解决的问题，也就是要遵循理论才能进行实践。循证的方式很多，最为人们推崇是标准化、规范化地循证，即按照理论标准，规范地进行实践。中医学不是这样的循证，理论不是规定临床的标准，也不是规定实践的规范，而是医生临床思维的工具，是对医生的思维进行规范的循证。要想有中医的临床医疗，就不能照本宣科，机械僵化，就必须遵循中医理论，能动地求证。临床症状群是客观依据，中医理论是主观思维的依据，通过求证思维，将中医理论的主观和临床病人的客观联系起来，形成疾病本质的判断。中医的求证思维，没有中医理论不行，没有临床症状群不行，照本宣科的标准不行，刻舟求剑的规范也不行。思维必须服从临床的生命客观，西医的最佳证据再可靠，也不是作为中医临床的模具，僵化求证思维。循证是理论准备，刻苦用功学习就能掌握理论，求证是思维的训练和培养，是解决在现实之中如何运用中医理论的问题。中医理论是生命理论，按照循证医学的观点属于最佳证据，怎么样在“谨候气宜”原则下去“审察病机”，就是运用最佳证据，根据经文，我将运用中医理论分析疾病本质的思维概括为“求证”。 《至真要大论》用“谨守病机”确立循证的原则，即根据什么理论去分析临床的疾病本质，也就 是实现“治病必求于本”的理论依据；用“各司其属”明确了求证的方法，也就是按照“诸**皆属于*”的逻辑，分析每一个具体症状的病机。有了“谨守病机”循证，临床思维服从病机的逻辑，运用中医理论去分析，防止临床思维杂乱无章、信马由缰；有了“各司其属”的求证，临床分析便有了目的和方向，避免用标准僵化本质思维。“谨守病机”，实事求是地“各司其属”，是中医临床辨证论治的原则，“谨守病理”，按最佳证据进行医疗决策，是西医循证医学的原则。 在西化浓重的情况下，强调“谨守病机”，树立中医自信，很有必要。信中医、学中医，背中医经典汤头药性，览各家学说学习“审察病机”，遵循理、法、方、药、护的“方证对应”原则，从事中医的临床，不相信中医理论，不懂五藏阴阳、寒热虚实，不明白生克制化的多维联系，升降出入的随机调节，不“谨守病机”，而“谨守病理”，就无法从事中医的临床。“谨守病机”和“谨守病理”，一字之差，体现的是文化路线、医疗模式、人文价值的区别。 中医的临床求证，通过“各司其属”得以实现。“各司其属”的关键在“各”和“司”。就临床客观和医生主观看，“各”有两层含义，一是症状之“各”，二是病机之“各”。症状之“各”是临床客观之“各”。指每一个具体的、可以独立存在的症状，如发热、恶风、胃胀、恶食等等，病机之“各”是医生主观之“各”,指医生头脑里的中医理论修养、经验积累和思维逻辑、灵活求实，具体的“各”就指病机要素中的具体的病机，如病邪中的风邪、寒邪，饮食积滞之邪，病位中的五藏表里、卫气营血，病性中的寒热虚实等等。“司”是求、责每个具体症状和每个具体病机之间的真实性联系。 “各司其属”的司字，古汉语有五种含义，包含了主持、掌管和侦查等。内在病机主持、掌管外在症状，主持、掌管者为本，被主持、被掌管者为标，求其本就是求主持、掌管的本。分析症状内在的病机要素是“各司其属”，分析病机要素的标本缓急是“各司其属”，从症状到病机，从此病机到彼病机，穷根究底，便是“司”，也就是求主持、掌管的本。 “司”就是要把握真实。把握真实的方法中医和西医截然不同：西医是循证医学，原则是“谨守病理”，要求遵循最佳证据，而最佳证据是现成的，现成的实验指标、现成的诊断标准，无须求、责，只要实验结论可靠，诊断标准可靠，临床结论就可靠。中医是辨证论治，原则是“谨守病机”，“司”症状之“各”内涵的真实病机，求病机之“各”真实关系，需要医生自己运用中医理论去“求证”，书本上没有现成的东西可以直接套用于临床。《医医小草》：“不明营卫，血脉难通；不明三焦，气化何识？劳瘵，人只知道虚而不知实；蛊胀，人只知实而不知虚；霍乱，第知其为寒；消渴，第知其为热，而不知凡病各有寒热虚实，偏多则弊。”可我们现在的临床教材，一个个的证候都有症状标准，似乎在暗示大家，按照这样的标准去衡量临床的症状，便能够得到真实的证候病机。 症状与病机的真实性联系，存在一般性，如《儒门事亲》：“伤宿食者恶食，伤风者恶风，伤寒者恶寒，伤酒者恶酒。”这种联系简单，求证不复杂，只要察其“症”就能知其“机”。症状之“各”和病机之“各”并非都如此单纯，真假顺逆，此部位之症状反应彼病位的病机很常见。如“大实有羸状”，“羸状”的症状内涵着“大实”的病性；“至虚有盛候”，“盛候”的症状内涵着“至虚”的病性，如果按照标准，我们就会把大实当成大虚，或者把大虚当成大实。笔者曾经治疗一例60岁的胃癌晚期，贲门梗阻的病人，就诊时病人极其消瘦，175cm身高，体重不到35kg，饮食则吐，全靠营养液支撑，症状反应一派虚象，西医原打算造瘘，绕开贲门，担心体质太差而转来中医治疗。按理，虚者补之，但病人饮食则吐，六腑以通为用、胃府和降的功能都欲丧失，出入之机将废，如何得补？不攻其实，恢复六腑以通为用、胃之和降机制，补反有加速出入之机废，故先采用小承气汤之类，和降胃气、通畅六腑为先，服药以进口为度，时常点滴而入，经三个多月，病人可以进食流质饮食，再三月，可以吃泡在牛奶中的馒头，体重增加10kg，后调整治疗为攻补兼施，结者散之、虚者补之，又治疗四月，病人进一步得到恢复而出院回家。 分析症状与病机的真实性联系的“司”，以症状为对象，而更深层次的“司”则是分析病机要素之间的真实性关系。明代龚信《古今医统·病机赋》：“有因火而生痰，有因痰而生火，或郁久而成病，或病就而成郁。”这里的火、痰、郁皆属于病邪要素。病邪要素多种多样，各种病邪要素关系多种多样，病邪之辨在掌握病邪要素的具体性质之后，还要掌握各种病邪之间的标本关系，治疗目标才能明确。如火生痰，火为痰之本，“司”痰之属，得到“火”的结论，治火不治痰，痰自然消失。反过来，痰生火，痰为火之本，“司”火之属，得到“痰”的结论，治痰不治火，火自然消失。 辨证论治是“谨守病机，各司其属”的临床，不是“谨守病理”、按照最佳证据亦步亦趋的临床，需要在病邪之辨、病性之辨、病位之辨和病种之辨、病形之辨、病势之辨的基础上，比较分析各病机要素的关系，做出火生痰还是痰生火之类的具体判断。在辨证论治，理论只是“谨守病机”的依据，求之、责之才是“各司其属”的实践。西医循证医学“谨守病理”，循标准、按规范，机械对应，中医跟在循证医学后面亦步亦趋，已经丢失了自我，在许多挂着中医招牌的地方，都没有了“谨守病机，各司其属”，许多走出中医校门的学生，都没有病机本质、病机逻辑、病机思维的理性意识。现在的中医，连中医治了几千年的孕妇之病、发烧之病、腹泻之病等都不敢医、不能医了，甚至有些全国知名的中药店堂，还在处方下面特别注明：经医院确定没有怀孕才能服中药。 二、辨症求机 必先五胜 知其胜，知其复，故先求五藏运气之所胜，明盛实之所在，而后分析具体性质，责其有无，明其虚实。在“谨守病机，各司其属”之后，紧接着“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，突出一个求字、一个责字，进一步说明“各司其属”的求证问题。“各司其属”的“求”、“责”，在《伤寒论》概括为“辨”，以“观其脉症”收集的临床资料为“辨”的对象，以“知犯何逆”形成的结论为“辨”的结果，病机为“辨”的逻辑规范。综合《至真要大论》和《伤寒论》的相关论述，我将中医形成临床诊断的思维过程，概括为“辨症求机”。“辨症”包括了“各司其属”的客观对象和思维逻辑，内涵了“谨守病机”，是“知犯何逆”的唯一途径，“求机”则反映“辨症”的目的，说明“知犯何逆”之“逆”的本质属性，和“知”的方法。 “辨症求机”是《黄帝内经》阴阳应象思维的临床具体化，它在实事求是地收集临床症状群基础上，结合就诊病人的“气宜”状况，辨五行之生克，思气机之升降，别六经阴阳之多少等，责病形之散抟，析病势之传变，判断病机要素和病机要素关系的临床性质。中医理论通过“辨症求机”落实到临床，在活生生的人的身上得到还原，没有“辨症求机”中医理论便和临床隔离开了，就连在活生生的人随时存在的饥饱劳逸之应，寒热暑湿之感等认识，都变成了没用的东西。多年来的“废医存药”论调，就反映了没有“辨症求机”的文化弊端。 真中医的临床，都是“辨症求机”的临床，是运用中医理论从事辨证论治的临床。就临床中医而言，“辨症求机”存在三个必不可少的客观要素：中医理论、临床症状、“气宜”条件；必须服从一个逻辑程序：症状→病机。不求病机，不知证候，不可能有辨证论治的中医临床医疗。我们以感冒为例。当我们面对感冒病人时，若“谨守病理”，治疗就遵循当前的最佳证据进行决策，而这些最佳证据都是已经是书面形式的证据，可以直接对号入座。中医则不同，先是运用四诊收集病人的所有临床症状，当然也收集西医的实验室检查、临床诊断结论，在有了真实、全面的临床症状之后，再根据外感的病机理论，辨伤寒还温病，伤风还是中湿，若为伤寒，则当进一步运用六经、营卫理论，辨病邪是以风为主而伤于卫，还是寒邪为主而伤于营。要是确定为风伤于卫，则进一步分析营卫失和、卫虚风郁、卫阳不足等具体性质，然后做出桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等等方药决策。中医临床的最佳证据，来自于遵循经典理论的“辨症求机”，不是书面的标准规范。书面的标准规范，无论多么可靠，也都属于过去式，和现实的活生生的人存在一定的差距。从现实之中形成“辨症求机”判断，不仅吻合于现实的“气宜”，而且能够与活生生的人保持客观一致。 中医现在最大的文化问题，就是否定了病机的本质属性，唯西医之病理为唯一。“谨守病理”成为了中医主流的文化选择，把本来属于中医的疾病现象的西医之“病”，直接当成中医的疾病本质，当成中医的治疗目标。中医学是生命医学，辨证论治是人性医疗，尊重活生生的人的自然完整性，尊重活生生的人的多维联系，把人当人是中医文化的基本精神。“谨守病理”所遵循的理论，不是活生生的人的理论，而是人体的器官组织、细胞分子，没有人，没有人的“气宜”联系，没有人的自然完整性。把人当人，人是活生生的人，是动态变化的生命体，这样的人的疾病本质，是动态变化的疾病本质，中医“观其脉证，知犯何逆”的求实求是，从来就不把过去的最佳证据，不加分辨地套用于今天的临床。 加强病机的学术研究，确立病机本质的文化地位，明确病机的逻辑规范，培养“谨守病机，各司其属”的“辨症求机”思维，是成就真中医的关键。中医学的文化传承，是中医观念、逻辑、概念和思维的传承，是辨证论治临床模式的传承。现在进入中医院校学的中医学生，在物理、化学、数学、英语的文化熏陶下成长起来的，而这些文化的观念、逻辑、概念和思维，和中医学有很大的区别，要成长为真正的中医很难，尤其在西化的教育环境里，更是难上加难。现在高校教材，把病机放在中医基础理论里面，而诊断学的辨证又缺乏经典理论的逻辑规范性，也没有“谨候气宜”的临床客观性和三因制宜的求实求是，一句话就是没有体现中医临床的思维特征和人文精神，而是在气血营卫、表里经络等等末节上纠缠。目前中医理论，症状和证候区别不开，辨证和辨症含混不清，四诊和辨症关系不明，证候和病机相互剥离，遑论圆机活法、客观求是了。中医学生进入临床，没有经典理论修养，没有“辨症求机”思维，面对病人不知如何四诊确认和收集临床症状，有了临床症状不知如何分析病机，怎么能够实现理、法、方、药、护的精准对应，临床疗效又从何而来呢？如何克服这样的文化难题？唯有“辨症求机”，建立起中医病机学，用病机架设起中医理论到临床逻辑桥梁。 |
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