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朋友，你好。 我在北京，和你在一起。这几天收集整理了30多家理赔年报，又和保险公司的核赔老师交流，写起来这个理赔揭秘专题。 理赔年报，都讲了什么呢？ 根据银保监会的监管规定，保险公司每年都会发布上一年的理赔大数据。当然，保险公司也很乐意这么做，甚至包装精美地发给客户，让客户了解理赔，增进对购买保险的信心。 之前在文章：保险公司哪家强？，分享过银保监会对于保险公司的服务评级。其中，两个理赔指标：理赔服务时效、理赔获赔率，合计占到整体评分的35%，保险公司对于这两个指标会特别重视，理赔年报都会披露。 理赔服务时效，衡量保险公司的理赔速度，就是客户从提出理赔申请到获得理赔款的所用时间。看统计的理赔时效，平均在1.5天左右。 这个理赔服务时效，是挺快的，但是，只是包括从提交申请资料到拿到理赔款的时间。
出险了，第一时间报案没问题，提前与理赔专员、保险经纪人沟通理赔需要的资料更为重要。 理赔获赔率，衡量保险公司的理赔质量，就是客户申请理赔的所有案件中赔付的案件的占比。获赔率普遍在95%以上，说明了很多公司并不“惜赔”。在保险行业，每一个“拒赔”案子，都有可能会极大的影响当季的业绩。 为了能更好的理赔，一些公司会预留一笔钱，来方便“融通理赔”，即在不能赔的情况下，给赔；在赔得少的情况下，多赔。不过这个理赔沟通过程，需要专业的保险经纪人从专业角度申请才更容易获得。 理赔大数据靠着一笔笔的理赔结案，更离不开保险公司的核赔老师。核赔老师，一直是个很神秘的工作，据说核赔老师有神奇的第六感，扫一眼病历资料，就能找到异常线索。 很多人买保险的时候，就特别好奇，理赔的时候，保险公司会查什么，怎么查？我也借着机会，请教了某保险公司的核赔老师。 什么样的理赔申请，核赔老师会严查呢？ 如果申请的金额太大，核赔老师会严查。理赔金额太大，即使保险公司不查，再保险公司也会要求严查。这里面，要说一下再保险公司，就是一些大额的保单，保险公司会分一部分责任给再保险公司，保险公司与再保险公司共同承保。就相当于你是甲方，与保险公司签了个合同，发了一个大包，保险公司与再保险公司签个分包协议，再保险公司承担部分责任。 如果出险时间太快了，就会严查，因为有可能带病投保或有道德逆向选择的风险。比如刚刚过等待期没多久就得了大病。核赔老师，会认为，大病不是一下子就得了的，肯定前面有症状有就医，需要进行一下排查。目前，排查的时间约为一个月左右。 如果投保时间比较集中，也会严查，比如短时间内，突然买了多份保险。还记得去年那个天津杀妻骗保的案子吗？就是他给妻子集中买了很多份的高额意外险。重疾险在2年内出险，严查的概率就比较高。 理赔资料上有异常也会引起核赔老师的注意，因此而严查，如果病历上有撕毁更改的痕迹，或者报告上面提示以前有某些未告知的异常。所以，和医生进行沟通时一定要注意，过往病史要表述准确，如果发现不对，再进行更改，就会无形中给后期的理赔制造了麻烦。 如果理赔申请方不愿意配合，补充资料，进行面询，或者协助调查，也会严查。所以，理赔时，积极配合的态度也很重要哦。 还有一种情况，比较玄幻，就是核赔老师凭着多年经验练就的第六感，感觉有问题的就会查，往往一查一个准。 核赔老师，不是为难我们理赔，而是为了区分骗保情况，维持保险理赔生态。如果我们的保险理赔，像现在的轻松筹／水滴筹，真伪难辨，就发挥不了保险的真正作用了。 说完理赔时效及理赔过程，我们来继续看一下理赔的分布。 |
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