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这个理赔案件的大致过程是这样的： 被保人购买了一份重疾险，在等待期后出险，保险生效未超过2年，保单未进入不抗辩期。 被保人的疾病未达到重大疾病理赔标准，但达到轻症疾病的理赔标准。不过，理赔病历资料中记载客户有高血压病史3年，投保时有询问高血压，客户未如实告知。 这种情况下，客户能否获得赔偿呢？整个理赔过程又是怎样？下面是详细信息。 背景信息： 被保人张某，男，40岁，2015年4月投保某重疾险，保额20万，产品等待期180天，未过2年抗辩期。 被保险人于2016-2-16至2016-3-24因背部痛10小时入院，出院诊断：主动脉夹层、高血压病、肝功能异常、心脏出血伴急性心包填塞、中度贫血。 于2016-3-9行主动脉夹层腔内隔绝术；（左）经皮颈动脉支架置入术；（左）锁骨下动脉支架置入术，转手术室行心脏冠脉破裂修补术。 既往史：既往“高血压病”3余年。 客户张某现向保险公司申请理赔。 理赔员A： 1、被保险人此次诊断的“主动脉夹层”属于急性疾病，病史记载明确，进一步核实无意义； 2、考虑照会职业。 咨询上级意见； 理赔员B： 初步判断不符合合同约定的重大疾病（主动脉手术），符合轻症疾病（主动脉内手术）。 主动脉手术 指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手 术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 动脉内血管成形术不在保障范围内。 主动脉内手术 为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动 脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 初步调查意见： 走访XX医科大学附属第一医院、XX市医保/农合，调取诊疗记录。 并照会职业、2014-2015体检报告。 理赔员A： 客户表示2014-2015年没有进行体检无法提供体检报告。 调查已回： 走访XX大学附属第一医院，被保险人2016年02 月16 日-03 月24日住院属实，既往“高血 压”3 年余； 走访XX市医保，仅3次报销记录： 2016年于XX县第二人民医院有1 次住院报销记录，疾病名称为高血压病、抑郁症、高血压1 级； 2016年4月就诊XX县XX镇XX社区卫生服务中心。 门诊： 2013-04-14，诊断：足关节痛； 2013-08-23，诊断：浅表损伤； 2014-07-31，诊 断：足挫伤； 2014-05-29，诊断：浅表损伤； 2014-11-27，诊断：龋齿； 2015-08-04，诊 断：带状疱疹； 2016-03-29，诊断：肺部感染； 2016-03-29，诊断：胸痛。 核保员： 投保告知书明确询问高血压，客户回答为“否”。 根据理赔资料，客户患高血压三年余，不规律服药氨氯地平片，平素收缩压140- 150mmHg，本次住院血压170/89mmHg。 客户在投保前已存在高血压，未规律治疗而存在药物变化，按照产品核保规则属于拒保病症，如投保时告知则应不予承保。 理赔员A 既往“高血压病”3余年，核保意见拒保。 但无证据表明“高血压病”与本次诊断的“主动脉夹层” 有直接的关联，被保险人此次“主动脉夹层”并已行介入手术治疗，已达合同约定的轻症疾病标准。 因轻症疾病给付以后合同继续有效，结合核保意见：“既往“高血压病”3余年，核保意见拒保”。故建议本次给付轻症疾病保险金6万元， 同时予解除保险合同。 建议先电话沟通。 咨询上级意见。 理赔员B 被保险人既往“高血压病”3余年，核保意见拒保。 被保险人此次“主动脉夹层”并已行介入手术治疗，已达合同约定的轻症疾病标准。 但无证据表明“高血压病”与本次诊断的“主动脉夹层”有直接的关联，建议本次给付轻症疾病保险金6万元，同时予解除保险合同。 建议先电话沟通。 报上级审批。 理赔员C 予以解除合同不退还保费。 据调查资料示： 被保险人于投保前已发现“高血压病”，投保时未如实告知，且未告知事项足以影响我公司决定是否同意承保，按照保险法第十六条和保险合同第26条约定，予解除保险合同并不承担给付保险金的责任。 协谈员： 后案件一直与客户协商处理，未达成处理协议； 2016-07-13 我部接到投诉组转办监管投诉案件，知悉客户因对理赔不满向监管提起投诉， 且客户表达出协商述求。 考虑到我公司未获取到投保前高血压的就诊记录（仅病历显示高血压3年）；且被保险人本次确诊情况已达到轻症（估损6w），高血压与主动脉夹层的关联虽难以排除，但直接证据力度薄弱；综合考虑证据力度薄弱情况以及监管投诉风险，我部和客户协商处理此案。 案件经服务组2016-07-17与客户沟通协商，目前签署理赔协议：支付协议金额9万元，合同终止。 建议按照协议给付协议金额90000元，本合同终止。 咨询上级意见。 协谈员B 同意按照和解协议，一次性给付协议金额90000元，本合同终止。 不知道你看明白没有， 客户投保时候没有如实告知有高血压，如果投保如实告知有高血压，根据客户高血压病情核保结论是拒保。 按照保险法第十六条和保险合同关于如实告知的约定： 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 保险公司是有权解除该份保险合同的，并且对于合同解除前发生的保险事故，可以不承担给付保险金的责任。 该份理赔案件的最终结论也正是这样：解除合同不退还保费。 可客户对理赔结论不满意，向保监会投诉，保监会把投诉案件又转交给保险公司处理，保险公司考虑监管投诉等风险，最终与客户达成协议：支付协议金额9万元，合同终止。 对这样的理赔结论有什么感想？ 这是很经典的一个理赔案例，保险公司每天都在这样被消费者吊打。 就理赔这块儿来说，保险公司真的是弱势群体，作为保险行业的一名从业人员，我每天看到的并不是保险公司欺负消费者，而是被消费者欺负。 不如实告知本就是被保人的错，保险公司按照条款约定行使解除合同的权利，却遭到投诉，更可怕的是一个监管投诉就能让保险公司改变本来正确的理赔结论。 再换个角度讲，对于合理理赔，保险公司是不可能拒赔的。 你要知道，在保险公司从事理赔工作的，并不是保险公司的大老板，如果是大老板把你拒赔了，省下的钱都是他的利润；从事理赔的实际上都是像我这样的小职员，属于公司千千万万螺丝钉中的一个。 理赔人员在处理理赔案件时候都是严格按照条款执行的，因为把钱理赔给你，他并不会损失一分钱；把你拒赔了，他更不能从中获利一块钱；影响他理赔决定的只有一个指标：出具的理赔结论是否有差错。 你可能会想，如果保险理赔真的这样公正合理，消费者为什么对保险公司的印象会这么差呢？为什么都说“保险都是骗人的”？ |
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