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二便下血、赤带、吐血、衄血、妇人崩漏、紫癜……治疗诸失血症的方子来了!它是?

 文文ap25 2021-01-01
江湖名,中医道,中医的江湖愿你我砥砺前行

写在前面的话:上世纪90年代,南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查,得出结论:绝大部分名老中医临床常用方不超过30首,其中经方及其变方高达21首,占比超过三分之二,充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是,在很长时间里,经方被严重忽略,经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想,欲挑选临床的常用50首经方来讲解,理论结合临床,力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床,这个医生已经很了不得了!

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从一个案例说起

xx,男,4岁。出现紫毅20余天,概未发热,经前医治疗,给予犀角地黄汤八剂,不但没有好转,出血点反而日见增多,旧的还未见退下去,新的又生起来,此起彼落,遍于臂部、四肢、躯干。其癜色不鲜而发紫黯。其母代诉:近日精神不好,食欲不振,大便稀溏,且平素就容易患腹胀肠鸣,大便稀泻。如此则脾胃阳虚可知。且患儿面色不华,手足不温,懒于活动,脉弱,舌淡无苔。综合其脉证:纯为一派脾虚胃寒之象,温补狁恐不及,又服了八剂犀角地费汤,愈挫伤了脾阳,故致病情日有发展。鉴于这种情况,考虑非用温补之法不足以治愈此病,遂给黄土汤二剂,服后诸证皆有不同程度的好转,继服四剂,患儿诸证痊愈。

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方证、药证

今天要介绍的是一首能够温阳健脾,养血止血的经方。临床上只要见到大便下血、吐血、衄血、妇人崩漏、紫癜、赤代等诸血症,你都应该想到这首仲景经方。但是并不是所有失血症都可以用它来治疗。中医强调辨证,强调因证施方,那么黄土汤适用于什么那种情况的失血呢?

黄土汤适用于脾阳不足,脾不统血之证。此证除可见大便下血,以及吐血、衄血、妇人崩漏等主症外,还需伴随一组脾胃阳虚的症状群,如血色黯淡,四肢不温,神倦无力,口淡不渴,面色菱黄,舌淡苔白,脉沉细无力等。

患者脾阳不足,脾气亦虚,失去统摄之权,则血从上溢而为吐衄,下走而为便血崩漏赤带,外溢则为紫癜(斑)。血色黯淡,四肢不温,神倦无力,口淡不渴,面色菱黄,舌淡苔白,脉沉细无力等证,皆为脾气虚寒,阴血不足之象。“下血,先便后血者,由脾虚气寒,失其统御之权,而血为之不守也”(《金匮要略心典)卷下)。“经言大肠、小肠皆属于胃。又云,阴络伤则血内溢,今因胃中寒邪,并伤阴络,致清阳失守,迫血下溢二肠,遂成本寒标热之患”《张氏医通》卷5)。由此可见,本证临床表现虽为便血,或崩漏,或吐衄、但其本质不出“虚”、“寒”二字。

本方证病标便血,病本虚寒,故施以“标本兼顾”之法方中灶心黄土即伏龙肝半斤,辛温而涩,具有温中、收涩、止血之功,然而脾气虚寒之失血,若徒恃止血之品,不从病机着手,用止血药亦很难奏效,惟有温中健脾与止血同施,标本兼顾,收效始捷。故用白术三两、附子三两温阳健脾,以复脾胃统血摄血之权。术、附辛温,易耗血动血,且出血日久,阴血必耗,故配以生地黄三两、阿胶三两滋阴养血止血,使阴能守于内,阳能护于外,阴阳相得,人体安和。更配苦寒之黄芩三两与生地、阿胶共同制约术、附温燥之性。生地、阿胶滋阴补虚+术、附温阳健脾,既防滋腻呆补,又免温燥太过而耗血动血。

肝为藏血之脏,肝不藏血常是出血机制之一。本方所治诚然是以脾阳虚不能统摄为其主要原因,但脾土一虚,统摄无权,久失阴血,肝木失养,肝不藏血而生热的机制亦同时存在,故方中黄苓、生地尚有清肝热、凉血热以止血之深义。诚如王子接日:“佐以生地、阿胶、黄芩,入肝以治血热”(《绛雪园古方选注》)。张璐亦云:“加阿胶、地黄以固护阴血,其妙尤在黄芩佐地黄分解血室之标热”(《张氏医通》)。最后再加以甘草和药调中。诸药合用,共成温阳健脾,养血止血之功。本方是经方中寒温配伍的经典方剂,全方寒热并用,刚柔相济,以刚药温阳而健脾助运;以柔药补血而止血清肝,使得温阳燥热之药不伤阴血,滋阴呆补之药而不碍脾阳。清代名医吴瑭:“此方则以刚药健脾而渗湿,柔药保肝肾之阴,而补丧失之血,刚柔相济,又立一法,以开学者之门径。后世黑地黄丸法,盖仿诸此。”(《温病条辨》卷3)

同时,本方体现了中医标本同治的思想,健脾药治本与养血止血药治标,温阳健脾而达脾土统血,养血止血以治出血失血之标,充分体现了医圣在制方遣药时的匠心独运与临床疾病的复杂性。

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答疑

问:既然本方病机的根本是脾虚不摄,那么可否用归脾汤代替呢?

答:黄土汤与归脾汤都有健脾养血作用,均可用治脾不统血之便血、崩漏。归脾汤用于脾气不足,气不摄血之证,以脾气虚为主,故以黄芪、人参等益气健脾药为主组方,功能健脾益气以摄血;黄土汤用于脾阳不足,阳虔失摄之证,以脾阳虚为主,故以灶心土、白术、附子等温阳摄血为主组方,功能温阳健脾以摄血。归脾汤属治病求本之剂,黄土汤为标本兼顾之方。

问:关于灶心土的代用品?

灶心土又称伏龙肝,为久经柴草熏烧的灶底中心的土块,以前农村烧火做饭的多,灶心土多而易得,现在烧火做饭的少了,此药反不宜得到,同时药铺少备甚至不备。因此,采用此药每感困难,是否可以选择一昧既不影响疗效,又可减少采药困难的相似药物代之。据前人的经验及今人的实践可用赤石脂代之。如:陈修园《金匮要略浅注》卷7黄土汤条下说:“患每用此方以赤石脂一斤代黄土如神”。

朱颜《中药的药理与应用》谓赤石脂与伏龙肝都与高岭土相似,主要为吸着作用,内服能吸收消化道内的毒物及食物异常发酵的产物等;对发炎的胃肠粘膜有局部保护作用;对胃肠出血还有止血作用。说明赤石脂非但有止血作用,并能保护溃疡面,用于胃悸十二指肠溃疡而引起的出血症,颇为理想。同时,脂应杵极细,不用布包人煎,煎成后药汁不必澄清,候稍凉后搅混服下,可加强止血之力。

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名家注选

1.张璐:“《经》言大肠、小肠皆属于胃,又云阴络伤则血内益。今因胃中寒邪,并伤阴络,致清阳失守,迫血下溢二肠,遂成本寒标热之患。因取白术附子汤之温胃助阳,祛散阴络之寒,其间但去姜、枣之辛散,而加阿胶、地黄以固护阴血,其妙尤在黄芩佐地黄分解血室之标热,灶土领附子直温中土之本寒,使无格拒之虞。然必血色瘀晦不鲜者为宜,若紫赤浓厚光泽者,用之必殆。斯皆审证不明之误,岂立方之故欤?”({张氏医通》卷5)2.尤怡:“下血,先便后血者,由脾虚气寒,失其统御之权,而血为之不守也。脾去肛门远、故日远血。黄土温燥入脾,白术、附子以复健行之气;阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血,而又虑辛湿之品,转为血病之厉,故又以黄芩之苦寒,防其太过,所谓有制之师也。”(《金匮要略心典》卷下)3.王子接:“若先便后血,此远血也,黄土汤主之。明指肝经别络之血,因脾虛阳陷生湿,血亦就湿而下行。主之以灶心黄土,温燥而去寒湿。佐以生地、阿胶、黄芩人肝以治血热;白术、附子、甘草扶阳补脾以治本虚。近血因瘀,专力清利;远血因虚,故兼温补。治出天渊,须明辨之。”《绛雪园古方选注》卷中)

2.尤怡:“下血,先便后血者,由脾虚气寒,失其统御之权,而血为之不守也。脾去肛门远、故日远血。黄土温燥入脾,白术、附子以复健行之气;阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血,而又虑辛湿之品,转为血病之厉,故又以黄芩之苦寒,防其太过,所谓有制之师也。”(《金匮要略心典》卷下)3.王子接:“若先便后血,此远血也,黄土汤主之。明指肝经别络之血,因脾虛阳陷生湿,血亦就湿而下行。主之以灶心黄土,温燥而去寒湿。佐以生地、阿胶、黄芩人肝以治血热;白术、附子、甘草扶阳补脾以治本虚。近血因瘀,专力清利;远血因虚,故兼温补。治出天渊,须明辨之。”《绛雪园古方选注》卷中)

3.王子接:“若先便后血,此远血也,黄土汤主之。明指肝经别络之血,因脾虛阳陷生湿,血亦就湿而下行。主之以灶心黄土,温燥而去寒湿。佐以生地、阿胶、黄芩人肝以治血热;白术、附子、甘草扶阳补脾以治本虚。近血因瘀,专力清利;远血因虚,故兼温补。治出天渊,须明辨之。”《绛雪园古方选注》卷中)

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