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关于伤寒六经辨证，有从经络解析，有从八纲解析，有从开阖枢解析，历代医家均有不同认识，解析角度不同，仔细读来又确实各有其道理，然待及临床，常常无所适从，疗效欠佳，本人仔细研读古今伤寒论医籍，结合临床实践，逐步认识到“天下大道，莫不至简”，故解析六经当从简，不应从繁。解析六经从简者有二人：一是刘绍武先生的三部六病辨证，二是胡希恕先生的六经八纲辨证。两种辨证方法进行对比分析见下表。
一、共同点 上表看，六经八纲辨证与三部六病辨证的共同点都是把人体疾病分为三部分，每个部分均可分阴阳两种属性，故有六经病。这三部疾病的具体内容如下。 1、表部病 正邪交争于人体的体表，腠理、皮肤、肌肉、筋骨、肺泡之间等均属于表部。(注：因喉、肺泡等与外界相通，寒温之邪犯肺，应归属于表证。 2、里部病 正邪交争于人体的消化道，咽、食道、胃、小肠、大肠、直 肠、肛门均属里部。 3、枢部(即半表半里)病 正邪交争于表之内、里之外的胸、腹腔之间，循环系统、泌尿系统、内分泌系统、免疫系统等均属于枢部，或称为半表半里。 二、不同点 少阴病和厥阴病的定位有不同认识。 1、少阴病定位 《伤寒论》云：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”“少病，得之二日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”胡希恕先生根据这两条提出，少阴病就是表证属在表的阴证 《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”刘绍武先生根据这两条认为，少阴病的主要病变在于心功能不全，就像陆渊雷所言：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎所云：“少阴心疾也。”因此，刘绍武先生提出，少阴病当是与少阳病同属中部疾病的同位异性的两组病证，二者同居胸中，一虚寒，一实热。 2、厥阴病定位 《伤寒论》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”胡希恕先生根据这两条提出，厥阴病属于半表半里的阴证，因病在半表半里，邪无直接出路，故其证以寒热错杂为主。 《伤寒论》云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”刘绍武先生根据这两条提出，厥阴病当属在表的阴证，以手足四末冰冷为主。 3、方证观 胡希恕先生认为，六经八纲虽然是辨证的基础，但实际应用远不够。例如，太阳病依法当发汗，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行，绝对不行，必须具体落实到某方，如桂枝汤、麻黄汤或桂枝加桂汤等，而这就要从六经八纲继续辨证，直到辨到具体方药，即“方证对应”。胡希恕先生还认为，方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其关键在于方证是否正确。由此，胡希恕先生提出“方证是辨证的尖端”的学术理论。 刘绍武先生根据自己长期的临床实践，对三部六病的主证、主方、主药均提出了自己独到的见解，如以葛根麻黄汤作为太阳病主方，以当归桂枝汤作为厥阴病主方，以黄芩柴胡汤作为少阳病主方，以人参附子汤作为少阴病主方，以大黄芒硝汤作为阳明病主方，以苍术姜汤作为太阴病主方。刘绍武先生还指出，三部六病学说是从既要符合西医学科学理论，又要符合中医学理论的愿望出发，是为创造具有民族形式和民族风格的医学理论体系的探索。 三、我的“六经辨证”观 我认为刘绍武先生的部六病辨证中关于六经的定位更为合理。 表部指人体体表，包括头面和四肢，表阳证主要表现在头面发热，表阴证主要表现在四肢末端的发凉。因为阳主升，阴主降，阳主热，阴主寒，故表阴之四肢末端发凉正合厥阴之本意，《灵枢·阴阳系日月》云：“此两阴交尽，故日厥阴。”厥者，极也。当阴极之时，故称厥阴。厥阴为两阴交尽之所，阴尽阳生之处，其表现为四肢末端发凉。 少阴病被定为枢部的阴证，或者叫半表半里的阴证。这样就可以更好地解释真武汤、附子汤等方剂的六经归属问题，也可以很好解释为什么临床常用真武汤来治疗心衰下肢水肿，而对于麻黄附子甘草汤和麻黄细辛附子汤就更好解释了，当属于太阳、少阴合病的方剂。而如果简单地把少阴病解释为在表的阴证，那就无从论述真武汤。这样一来，我们也很容易解释，为什么临床上心胸阳性疾病常用柴胡类方，而心胸阴性疾病常用附子类方。 我们也可以从三阳三阴的证候表现推断其病位。太阳在头，少阳在胸，阳明在腹，其病势由外而内；相对应，则是少阴在胸，太阴在腹，厥阴在手足，其病势由内而外。 1、我的“六经观” (1)表阳证：又称太阳病。其八纲症状表现为阳、实、热，如头项强痛、发热恶寒、无汗、脉浮、或咳喘等 (2)表阴证：又称厥阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如手足逆冷，脉沉细，或四肢痹痛等。 (3)里阳证：又称阳明病。其八纲症状表现为阳、实、热，如胃家实、大便难、发潮热、汗自出等。 (4)里阴证：又称太阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如腹满、或吐、或利、时腹自痛等。 (5)枢(半表半里)阳证：又称少阳病。其八纲症状表现为阳、实、热、如胸中热烦，胸满，身热或塞热往来，咽干口苦，小便黄赤等。 (6)枢(半表半里)阴证：又称少阴病。其八纲症状表现为阴、虚、寒，如心动悸，背恶寒，短气，或脉微细等。 2、“方证观”----药证是方证的尖端 通过对胡希恕先生和刘绍武先生的方证观的对比，并结合我的经方临床实践，我认为，胡希恕先生的方证观值得我们学习。仲景之组方有其合理和精妙之处，故经方原方及方证不应随便改动，但可以随症加减，灵活用之。 证是证的组合，方是药的组合，故而方证对应，更要药证相合。如一个患者临床表现有头痛怕风、头汗多、口苦口干、胸闷、大便偏烂，头痛怕风、头汗多为太阳病桂枝药证，口苦、胸闷为少阳病柴胡、黄芩药证，口干为津不足之天花粉、牡蛎药证，大便偏烂为太阴病干姜、甘草药证，原来这就是柴胡桂枝干姜汤方证。我们再试想一下，如果此患者大便偏干，可以去掉干姜；如果患者大便偏烂并伴有颈部僵硬，可以将天花粉换成葛根；如果患者大便偏烂，少腹闷痛，可以将桂枝改为肉桂；如果患者口苦严重，可以加重黄芩用量；如果患者汗多，可用煅牡蛎；如果患者有乳腺增生或结节，可选用生牡蛎。这就是经方的随症灵活加减 我们临床时仅仅停留在“方证对应”上仍然不够，还要落实到具体的药证上，如口干舌燥是石膏药证，心下痞、大渴引饮是人参药证，气上冲是桂枝药证，身体机能沉衰、关节痹痛是附子药证，心悸、肉跳是茯苓药证，表虚恶风是黄芪药证，下肢水肿是防己药证，颈项僵硬是葛根药证，肩背疼痛是羌活、姜黄药证，腰痛是牛膝、杜仲、川断药证，顽固头痛是川芎药证，迎风流泪是木贼草药证，血虚闭经是鸡血藤药证，乳汁不通是王不留行药证，甲状腺结节是夏枯草药证，眼睛干涩是菊花药证，血糖升高是淮山药、黄连药证，津液不足之口干是天花粉药证，烦躁卧起不安是龙骨、牡蛎药证等。 因此说，药证是方证的尖端，胡希恕先生“方证是辨证的尖端”值得我们学习并在临床上应用和发展。 作者简介：丁庆学，主任医师，毕业于河南中医药大学，从事中医临床30年，师从于刘绍武老先生弟子郭维峰、臧东来、马文辉先生，擅长运用三部六病学说治疗脾胃、肝胆、糖尿病及并发症、心身疾病、妇科杂病及恶性肿瘤手术放化疗后、亚健康状态的中医药调理，曾多次参加国家级学术会议，参编学术著作5部，获省、市科研成果10项，在国家级及省级期刊发表论文30多篇。北京三部六病中医研究院学术部主任；三部六病学术河南传承工作站主任；河南中药材协会基层临床用药专业委员会主任委员；河南省鹤壁市名医；鹤壁市中医院治未病中心主任；河南省中西医结合消化病专业委员会常务委员；河南省中西医结合肝胆病专业委员会常务委员；河南省中医养生保健专业委员会委员；鹤壁市消化内科、消化内镜专业委员会副主任委员；鹤壁市感染暨肝病专业委员会副主任委员；鹤壁市首届青年科技专家；鹤壁市第六批科技拔尖人才；《中国医学创新》《中外医学研究》《医药前沿》杂志社编审专家委员会委员、特约编委。三部六病“昆仑杯”杏林高手荣誉获得者。 |
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