【原】住院患者离院的情形、后果与思索

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近日，笔者在几家医院开展法律问诊时，有不少医护人员询问住院患者离院事宜。给我的印象有三：一、这是各个医院普遍存在的问题，目前不好规范；二、患者离院后出现损害后果，往往反之寻求医院的责任；三、如何更加合理、合法地应对患者离院，医护人员普遍想知道自己需要注意什么？在此，笔者小做分析，以期抛砖引玉。

一、住院患者离院的几种情形

首先，我们从字面分析，既然是“住院患者”，当然区别于门诊就医的群体，是必须以医院为“暂时住所地”的病患个体。因为入住医院，而接受相应的诊疗及护理，医患之间建立起医疗服务合同关系。既然是一种法律上的合同关系，说明双方都享有一定的的权利，同时必须履行一定的义务。因此，各家医院最先呈现给患者的法律文书必定是“入院须知”，与之配套的还会有“入院宣教”。在两种文书中，告知患者“住院期间不得擅自离开病区、医院及外宿，否则引起的任何意外情况责任自负”是必不可少的。但是，几乎每家医院依然存在患者在住院期间离院的情形，具体表现为：1、患者向医护人员请假，得到准许后外出；2、患者向医护人员请假，未获准许后悄悄潜出；3、患者未告知医护人员，擅自外出；4、患者或家属携患者悄悄离院，前往外院寻求进一步明确诊断或寻求“土方”；5、病情轻微，实际无需住院患者，但需要住院天数获取某些利益等。

二、患者离院后可能出现的意外情形

套用一句警语，“谁知道明天和意外哪个会先来临”。患者离院外出后，可能会发生的意外情形比比皆是。首先，既然是一名“患者”，说明身带病患，病情突然反复与发作的风险伴随其身，又由于脱离了医护人员的监管，不可能立即得到诊疗与救护，很大程度上会因为抢救不及时而丧失生存的机会。其次，一些住院时间较长，感觉无聊难耐的患者，感觉美食诱惑的患者，感觉想喝两口的患者……自认为病情好转不会有事的离开医院，在外期间违背医嘱，或大吃大喝或熬夜劳累或受凉受热等，导致原发病情反复或增加新的险情。再有，部分患者始终怀有一颗“不断探索之心”，住院期间悄悄前往其他医院遍访名医，甚至相信一些“仙人大师”的“祖传偏方”，混乱治疗或服用后出现不良后果。至于外出遭遇交通事故、不慎跌倒、选择自杀等各种意外，也是时有发生。

三、患者离院期间出现意外可能给医院造成的损害情形

说句什么好呢？虽然签署了“入院须知”，虽然知道医护人员不允许外出，虽然是自己悄悄潜出的医院，虽然是亲属带领寻求并服用的“民间验方”，虽然是肇事司机造成的损害，虽然是患者自己选择的跳楼……但是，默默地收拾，悄悄地送行又有几多？这时候更多地是回头寻找医院的过失，要求医院承担责任，至于“要求”的各种方式，你懂得。

四、患者离院外出，医疗机构是否承担责任的情形

前文谈到住院患者离院外出的几种情形，除了因请假获得批准外，其他均属于患者不服从管理，擅自外出。那么，如果是以上情形，医疗机构对于患者外出期间发生的意外，究竟有无法律责任？患者请假外出的方式，是否应当保留呢？

我们知道，除一些传染病和精神疾病患者，依据法律和相关规定应当被限制自由之外，普通患者是具备完全民事行为能力之人（部分或无民事行为能力人有法定代理人或委托代理人），也就是具备民事权利中的人身自由，医疗机构无权也无能力限制患者的人身自由。但是，既然成为了住院患者，医患双方就建立了医疗服务合同关系，彼此的行为都应当遵守合同的约定。这就牵扯出医疗机构同意患者请假离院和患者擅自离院出现后果，各自法律责任的不同。

在很多医疗机构，依然沿用着患者离院请假申请书的文本，而医护人员也以为上面记载了“离院期间出现意外，责任自负”既是免责条款。殊不知，所谓的请假，是患者一方的请求，而所谓的准假，则是医院对患者请求的回应，这就相当于医疗服务合同履行中的“补充条款”。因此，按照协议去理解这份文书，可以理解为：医疗机构同意患者外出，已经尽到了必要的风险评估和相关的告知义务，认为患者外出是安全的。此种情形下发生意外，尤其是患者原发病反复或发作导致的意外，医疗机构难免其责。因此，在2011年版的《医院工作制度与人员岗位职责》中的“患者入院须知”规定：“办理住院手续后，服从病房床位安排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。”该规定否定了“患者离院请假申请书”的模式，说明在任何情况下，住院患者离院都不应得到医院的批准，任何情况下不听劝阻，执意离院出现后果，都属于患者单方面承诺责任自负的情形。

有了患者的离院知情承诺书，是不是意味着医疗机构可以拿着文书抵挡一切风险了？答案还是否定的。为什么？我们可以从文书的名称中看出：首先，医疗机构有评估患者病情可能在离院期间发生风险的义务；其次，医疗机构有将以上风险向患者进行告知的义务；第三，医疗机构有尽量劝阻患者外出的义务。因此，中国医院协会发布的“住院患者外出告知书”或者一些大型医疗机构根据从自身情况设计的“劝阻患者外出告知书”等文书，将医疗机构的风险评估义务，告知义务、劝阻义务书写的一目了然，患者（或亲属）的承诺与签字有效结合，是值得推广的有效方式。

但是，很多情况下，患者是擅自离院外出，根本没有留给医疗机构签署什么文书的机会，医院又该如何处理？前文说到的“入院须知”便是一份有效的文书。在此强调一点，有的医疗机构忽视患者本人的签字，在办理住院手续时，入院须知也只有患者陪人的签字，这是必须纠正的。发生患者不在病房的情形后，究竟是否属于擅自离院？有时判断并非准确。也可能患者在院区内活动，也可能暂时前往其他病房等。因此，在患者离院一定时间后，医疗机构才会有所察觉，这完全可以理解。特别是在医疗资源欠缺，病员众多，医护人员无法分身的情形下。但是，再忙、再难，都不是不作为的理由。任何情形下，只有严格遵守制度才能最大限度地免责。除了通行制度外，护理岗位分类分级管理制度、护理交接班制度、护理应急管理预案等也尤为重要。一旦发现患者擅自外出，尽量在第一时间启动查询程序，包括电话联系患者或家属，及时查找甚至及时报警等方式，力求将患者风险与医院责任降至最低点。

《侵权责任法》已经实施了七年多，最近，最高人民法院又发布了《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，更加细化了医患双方各自的权利和义务。作为最后的救济手段，也许可以依照法律去争曲直，但我们更希望的是，作为密不可分而应当充分合作的医患双方，共同的“敌人”只有一个，那就是“疾病”。愿我们都能换位思考，切勿因自己的执意行为增加他人也同时增加自己的风险，从而营造更加和谐的社会环境，更加利于广大民众的健康。且盼之！

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