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本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。三部六病对水肿的证治进行了创新，创立了不分阴水阳水的决渎汤，针对大部分水肿患者有奇效。 在《中医内科学》中讲到水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。 《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。其发病原因，在《素问·水热穴论篇》中被指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见在《内经》时代，对水肿病已有了较明确的认识。汉代的《伤寒杂病论》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。直至元代《丹溪心法·水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。明代《医学入门·杂病分类·水肿》提出疮痍可以引起水肿，并记载了“脓疮搽药，愈后发肿”的现象，清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为治水肿之大法，“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”同时又列举了水肿的分治六法：治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。分别为完善水肿的病因学说和辨证论治作出了各自的贡献。 本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。 三部六病对水肿的证治进行了创新，创立了不分阴水阳水的决渎汤，针对大部分水肿患者有奇效。比如，2019年12月治疗一例脑中风患者右侧上下肢水肿，一剂决渎汤痊愈，而后未再犯。 然而决渎汤能否治疗所有水肿患者而不必辨证呢？答案是否定的。 病案： 患者，女，44岁。 双下肢水肿18年，未有缓解，口服多种中药汤剂未能见效。脉诊为双手溢脉，考虑从脉论治，协调治疗，处方7剂调神平亢汤合半决渎汤治疗，未见疗效。二诊，考虑心肺肾的关系，希望通过加强心肺循环功能，提高肾脏代谢能力，处方7剂调心理乱汤合调肾汤治疗，仍然不见疗效。三诊，问出患者经常小便不利，已有十几年的病史了，可以看做是伴随水肿一同出现的。处方5剂真武汤治疗，效果显著，按压后的回弹时间和深度均有明显改善。 思考：脉象反应的是患者整体气血的分布，而水肿的证治早在《金匮要略》中便已经提到，“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。故而应该利其小便，决渎汤中使用黄芪30g、广郁金15g、银花30g、丝瓜络15g、车前子30g、白茅根15g。在《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“决渎”即疏通水道之意。故由此而将此利水之方命名曰决渎汤。 银花和丝瓜络，二药配伍有明显的利尿作用。丝瓜络味苦而除湿，其药性寒清热，在除湿火之中善于宣通经络，通常可以配合银花治湿火伤络之证。车前子味甘淡，性滑利降泄，善于利水。同时据药理研究，车前子利尿有保钾的作用，是一味理想的利尿药。黄芪具有强心作用，可行三焦之气以加强利尿作用。郁金行气，与黄芪共用可防雍滞。白茅根味甘寒，能够凉血止血，清热利尿，尤以治热证尿血为佳。以上六药共用，具有强心利气，通调水道之功。可治一切水肿。 然而此例患者，其小便不利甚是顽固，即便是调节心脏，加强水液循环代谢的功能都未有好转。突然想到在治疗过程中忽略了阳虚的症状。如果是天寒地冻的环境，无论风再大，结冰的水面也不会有一丝的移动。于是转换思路，使用《伤寒论》的真武汤治疗，一剂而效果出，本着效不更方的原则续服治疗。所以在治疗水肿的时候还需辨别阴阳虚实，如果遇见顽固水肿，久不见效的情况，可以试一下决渎汤合真武汤，行气助阳以利水湿。 初入临床，略表拙见，请前辈斧正。 |
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