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作 者：wy159440
关键疾病：
肛裂发布时间：2021-01-15 【一般资料】女性,36岁,职员 【主诉】 便时及便后肛门疼痛1个月，加重伴便血1周。 【现病史】 该患者缘于1个月前，因大便干燥出现便时及便后肛门疼痛，伴便血，血色鲜红，血量较多，自认为是痔疮，自行应用硝酸甘油软膏外用后略有好转，此后病情反复发作，1周前出现大便困难、干燥，便时及便后肛门疼痛加剧，伴少量便血。今日为求系统治疗，就诊我院。门诊以肛裂收入院。现症：便时及便后肛门疼痛，便血，量不多，色鲜红，无发热及汗多，小便黄，大便干、困难，伴腹胀，饮食及睡眠尚可。 【既往史】 既往健康，曾做过剖腹产手术。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。27岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.4℃,P:86次/分,R:17次/分,BP:114/76/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。专科情况：视诊：肛门位于正常解剖位置，肛周无湿疹，截石位第6时位肛管内见一陈旧裂口。指诊：因肛管狭窄及疼痛未查。 【辅助检查】 血分析：WBC4.19X10^9/L。 【初步诊断】 肛裂 【诊断依据】 1、便时及便后肛门疼痛1个月，加重伴便血1周。2、截石位第6时位肛管内见一陈旧裂口。3、血分析：WBC4.19X10^9/L。 【鉴别诊断】 肛裂应与结核性溃疡相鉴别，肛裂好发于前、后中线，伴周期性剧烈疼痛，大便时出血。结核性溃疡多为多发性裂口，不一定在前、后中线，疼痛不严重。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血两项、乙肝两对半等），给予一级护理，普食，术前检查回报正常，无明显手术禁忌，术晨禁食水，术前备皮，于入院第二天在鞍麻下行肛裂切除术，术中11时位因麻醉后松弛可见粘膜隆起，诊断为内痔，给予结扎后部分切除，手术顺利。术后给予巴曲酶每天1次肌注以止血，双氯芬酸钠栓每天1次外用以止痛，盐酸奥布卡因凝胶外用以止痛，金因肽外用以促进创面愈合，中药蒸汽浴每天治疗二次以清热袪湿止痛；中药大换药每日二次以袪腐生肌。经治疗现患者一般状态良好，小便正常，大便1次，创面基本愈合，无血性渗出，无水肿及粘连，予以出院。 【临床诊断】 肛裂,内痔 【分析总结】 肛裂在临床上比较常见，对于陈旧性肛裂必须尽早采取手术治疗，如果裂口处反复感染形成溃疡性的创面，同时由于局部长期炎症刺激，使淋巴和小静脉回流受阻，引起水肿和纤维变性，那么单纯的药物治疗对其作用就很有限了，此时如果不及时手术治疗，一旦形成潜行性瘘道、肥大肛乳头和哨兵痔，就会导致病情复杂化，出现并发症，增加患者的痛苦。本例患者排便时及便后肛门疼痛1个月，症状加重并伴便血1周，确诊为肛裂，该患者属于慢性肛裂，不能自愈，在解决其排便问题之后，需要采取手术治疗才可以根本治愈此病，故治疗方法选择肛裂切除术及内痔结扎切除术，该术式操作简单，切除病灶干净、彻底，同时对肛管功能损伤小，预后比较好。术后采取抗炎换药，中药坐浴治疗，防止局部出现水肿感染。肛裂手术后完全恢复需要20天到一个月，每天给予中药坐浴、中药换药两次，保持肛门周围的清洁、干燥。术后饮食注意避免辛辣刺激食物，远离烟酒，多摄入新鲜蔬菜、水果、粗粮等食物，保证大便的通畅，排便时不能够过度用力，尽量缩短排便的时间。便后要及时进行坐浴，清洁伤口，避免排便时对伤口的刺激以及造成二次污染。肛裂的发生原因主要是由于习惯性便秘导致的，术后要改变不良的饮食习惯，避免熬夜及久坐。 
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