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安徽的张某，前些天在医院检查发现右肺下叶占位，因为有朋友在我们医院工作，找到我，让我看看他的CT，考虑是什么。以下是其CT增强的图像: 肺窗上看明显的实性占位，有膨胀性，部分区域似有磨玻璃影，肺门部也有增浓，还有阻塞性炎症的改变。再来看纵隔窗： 隆突下有肿大淋巴结 红色箭头示病灶，黄色箭头示肺门区淋巴结肿大，粉色箭头示隆突下淋巴结肿大 上图亦示纵隔、肺门淋巴结肿大，并实性占位，密度不均 上图地除肺门纵隔淋巴结肿大外，病灶表面略有不平，膨胀性明显，是较为典型的肿瘤表现 上图示肺门部淋巴结与血管关系密切且相互整合 照例，我们看过片子后，第一个念头是以前有没有查过，有没有病灶的？结果一问，还真其于2018年在我们医院做过心脏冠脉支架植入，当时也查过胸部CT，可惜电脑里找不到当时的片子图像了（服务器容量受限），但报告还可查到：
可见2018年6月份当时并没有右肺下叶占位性病灶的，只是中叶炎性改变。而且约2个月后在我们心内科行冠脉支架植入：
2年前没有病灶，现在已经是实性占位伴有肺门与纵隔淋巴结肿大，影像表现是较为典型的恶性特征。会不会是小细胞癌？感觉小细胞癌的发展还要再快一点，淋巴结转移要更多更大更相互融合；腺癌吗？实体型的可能的，微乳头还要再厉害，腺泡或贴壁型不大可能，发展没这么快；其实术前我就考虑很可能是鳞癌，低分化鳞癌可能性大。虽然鳞癌多为中央型，但也不完全全部这样，偏周围些的也是挺常见的，况且肺门淋巴结有（转移)肿大，而纵隔内的不是很厉害。接下来该如何？ PET-CT：常规检查了头颅MRI、腹部彩超、颈部彩超及泌尿系统彩超等无他处转移，又要自费7500块，报告再有隐匿转移灶的可能性相对较小，右下叶病灶若报考虑恶性，同样是手术治疗；若报良性可能，这么明显的恶性CT影像，仍不能放心。 肺穿刺活检：穿刺确诊是手术治疗；穿刺示慢性炎仍要考虑假阴性，无法释怀。 气管镜：因为从连续层面看，下叶支气管是通的。可以做，但很可能阴性的结果。经过与患者家属的充分详细沟通，选择直接行病肺切除。由于其曾心脏支架植入，故又查了冠脉CT，好在其他血管并无严重狭窄。经过多学科讨论后认为有手术指征，术中要注意监护，围手术期注意心脏功能及心律失常方面的情况。因为家属相信我们医院，也认为浙江的医疗水平要比他们老家安徽更好，所以决定即便是要全自费，也在金华开，不回安徽本地去治疗。这让我们医疗组非常感动！这是沉甸甸的信任呀！ 我们先是单孔胸腔镜下手术，结果发现全胸腔粘连，部分区域非常致密，花了1个多小时才把中下叶以及大部分上叶的粘连分开，但上叶后段部分区域与胸壁粘连甚紧，后留了少许地方未予以松解。解剖下叶，离断下肺静脉后，又发现纤维化淋巴结与考虑肿瘤转移的汇总区淋巴结相互愈着，没有办法游离支气管，而且汇总区肿大淋巴结与中叶支气管壁间也无间隙可游离，呈一坨硬硬的组织，遂予以行中下叶切除，中间支气管壁是先切开再离断的，因此处纤维钙化淋巴结阻挡，根本无法在血管与支气管间解剖开，中间支气管残端最后用无创伤线缝合。 术后标本病理：
是右肺下叶中分化鳞癌，肿瘤侵犯支气管壁，气管旁淋巴结见转移，切缘阴性，隆突下淋巴结虽然较大，倒是没有转移，可能与其长期吸烟史有关。 所以从此例看，肺部的CT检查（体检）2年一次是不是够呢？显然对于磨玻璃为表现的肺癌来讲是够的，即使发现了磨玻璃结节，2年一次检查都不一定会耽误病情。但实性结节或肿块则完全不一样，真的！实性的肺癌，个人觉得与磨玻璃结节表现的肺癌不是一个疾病，可能真的是不同的！（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）就像这个病例，2年前没有病灶的，现在已经长到近4厘米了，而且存在淋巴结转移了！同时肺癌又是非常方便就能早期发现的肿瘤，只要你做个CT，连2-3毫米的结节都能被发现，就算太小定不了性，但至少就知道肺上有结节，会按医生要求复查随访，及时干预处理。同样，肺癌的早期治疗效果与晚期又是天差地别，所以为了你的健康，我的个人意见是，不管有没有症状，大家都最好每年至少查一次胸部CT，对于有长期吸烟史，或肿瘤家族史，尤其是近亲属中有肺癌的甚至可以半年查一次！毕竟做次CT才不到200块
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