南月敏教授：原发性肝癌的二级预防

肝癌在线

在1月26日“肝癌在线”第一期，河北医科大学第三医院南月敏教授对《原发性肝癌二级预防共识》进行了精彩解读。“肝癌在线”小编对视频进行了整理，以飨读者。

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背景及意义

2020年，中华医学会肝病学分会、中华医学会肝病学分会肝癌学组制定并发布了《原发性肝癌二级预防共识》。该共识重点突出高危人群的原发性肝癌（HCC）筛查及预防，填补了我国目前尚无原发性肝癌二级预防共识或指南的空白。其目的和意义在于，为临床医生提供科学、具体的指导建议与方法，为原发性肝癌的防控提供规范的建议，提高肝癌早期发现率、诊断率、根治率。

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原发性肝癌流行病学

WHO Globocan,2018全球恶性肿瘤年报显示，肝癌年新发病例全球为84.1万，居恶性肿瘤发病谱第6位，中国占全球46.7%。年死亡病例全球78.1万，居恶性肿瘤第4位，中国占50%以上。

中国肝癌总体生存期23个月，5年生存率仅为12.5%。主要原因在于我国肝癌诊断时已大多在中晚期。早期诊断率低，总体生存期短，迫使我国亟需实施规范化二级预防措施。 

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原发性肝癌病因和危险因素

中国HCC主要病因：

       

秦叔逵，中国原发性肝癌临床登记调查（CLCS）的中期报告，2019年CSCO

推荐意见1：任何病因所致肝硬化都有发生HCC风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC主要病因，是肝癌发生的重点监测人群。（A,1）

推荐意见2：慢性HBV或HCV感染者经抗病毒治疗后，HCC风险可降低但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，在抗病毒治疗后仍需每3个月1次腹部超声检查和甲胎蛋白检测，监测HCC的发生。（A,1）

多种病因及危险因素积累增加了HCC风险：

推荐意见3：多种病因或高危因素叠加（如病毒感染与饮酒、黄曲霉素暴露或合并代谢综合征等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生（A,1）。

慢性肝病人群HCC风险分层

低危人群：年龄≤30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期 

  ·慢性非活动性HBsAg携带者

  ·乙型肝炎免疫控制期

  ·轻度脂肪肝

  ·Gilbert综合征

  ·Dubin-Johnson综合征

  ·良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性疾病等患者

中危人群：年龄＞30岁，慢性肝炎

  ·慢性乙型、丙型肝炎患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者）

  ·非酒精性脂肪肝肝炎

  ·酒精性肝炎

  ·自身免疫性肝炎

  ·原发性胆汁性胆管炎、Wilson病等慢性肝病活动期的患者

高危人群：各种原因所致的肝硬化

  ·慢性乙型、丙型肝炎患者

  — 男性≥40岁，女性＞50岁

  — 有肝癌家族史或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史

  — 合并糖尿病或肥胖

  ·AFP异常，排除肝脏坏死性炎症及其他疾病所致

极高危人群：各种原因所致的肝硬化

  ·高危人群影像学检查发现肝内疑似癌前病变/非典型占位性病变

·下列一项或多项异常

  — AFP≥20ng/mL

  — PIVKA Ⅱ≥40mAU/mL

  — AFP-L3≥15%

  ·癌前病变：肝脏异性增生结节——低度、高度异型增生结节

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原发性肝癌的二级预防措施

（一）早期筛查与诊断

1.血清标志物

推荐意见4：AFP仍为筛查早期肝癌的首选血清学指标，与PIVKA Ⅱ和AFP-L3联合检测，可提高早期肝癌的诊断率。（A,1）

推荐意见5：血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上可联合检测PIVKA Ⅱ和AFP-L3等进行早期诊断。（B,2）

2.影像学检查

常规超声：是最常用的肝癌筛查和检测手段。各临床期原发性肝癌的常规超声诊断总体敏感度约84%，早期HCC的敏感度25.6-50%。

超声造影诊断肝癌效能：敏感度95.3-98.5%，特异度62-100%。 

推荐意见6：常规腹部超声检查是肝癌高危人群监测的主要影像学手段，可发现2cm以上肿瘤及结节；超声造影可鉴别肿瘤性质。（A,1）

MRI：诊断效能：灵敏度：83.7-90%，特异度89.1%。

推荐意见7：多模式MRI（平扫、DWI及增强）是诊断HCC最敏感的影像学方法，可发现直径＜1cm肿瘤，可用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。（A,1）

钆塞酸二钠增强MRI

推荐意见8：肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI可提高直径≤1cm肝癌的检出率，发现肿瘤卫星病灶，对于鉴别LGDN、HGDN和早期HCC具有重要临床应用价值。（A,1）

CT：诊断效能：灵敏度39-65%，特性度76.4%。

推荐意见9：肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断肝癌的重要影像学方法之一，推荐用于鉴别及诊断超声发现的可疑肿物、肝硬化结节的定期筛查及监测。（A,1）

超声、MRI、CT诊断早期HCC效能

3.肝组织病理学

肝穿活组织病理学适应症与意义：

1、缺乏典型影像学特征的肝占位性病变；

2、可明确病灶性质——鉴别局灶增生性结节、异型增生结节、早期HCC等；

3、明确HCC分子表型，指导治疗和判断预后。

（二）不同风险人群筛查建议

推荐意见10：

低危人群：每年进行1次腹部超声联合AFP的常规筛查。（C,2）

中危人群：每6个月进行1次常规筛查。（C,2）

高危人群：每3-6个月进行1次常规筛查（A,1），每6-12个月进行1次增强CT/MRI的加强筛查。（B,2）

极高危人群：每3个月1次常规筛查，每6个月1次加强筛查。（B,1）

推荐意见11：

患者检测过程中腹部超声发现：

＜1cm结节，3个月复查一次。（A,1）

＞1cm结节或AFP＞20ng/mL应启动肝癌加强筛查程序。（A,1）

对于不确定的病变，则可考虑诊断性肝穿活检。（A,1）

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基础肝病的处理

推荐意见12：慢性乙肝肝炎患者采用NAs和Peg-IFN-α抗病毒治疗可降低HBV相关肝癌的发生风险。（A,1）

推荐意见13：慢性丙型肝炎采用DAAs治疗并获得SVR，可降低HCV相关肝癌的发生风险。（A,1）

推荐意见14：对于超重或肥胖NAFID患者，应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重。（A,1）

推荐意见15：戒酒可减少ALD患者肝癌的发生。（A,1）

推荐意见16：有肝癌发病风险者应定期检测血糖，DM患者应严格控制血糖水平。（A,1）

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