超声造影发现ECMO病人重度主动脉瓣关闭不全一例

体外膜氧合病人行心脏超声造影检查发现重度主动脉瓣关闭不全一例

翻译／编辑：王玉康

摘要

静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）已越来越多地应用于难治性心源性休克患者的挽救治疗。心脏超声造影在严重心力衰竭患者诊断及管理中起着至关重要的作用。

本病例是一位既往体健的60岁女性，主因劳力性呼吸困难就诊，住院期间出现心室颤动，予紧急行冠状动脉旁路移植手术（CABG）和体外膜氧合（ECMO）支持。ECMO支持期间，心脏超声造影可见三个心腔强化，而左心房未见造影剂充盈。根据这一影像结果，从而诊断出重度主动脉瓣关闭不全。

关键词：主动脉瓣关闭不全，ECMO，超声造影

前言

静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）是难治性心源性休克患者的重要支持手段。超声心动图检查在难治性心源性患者的诊断和治疗中起着至关重要的作用。部分患者由于原发疾病严重，有时也可能需要更高水平的呼吸机支持，此时声窗不佳，通常需要超声增强剂（UEA）行心脏超声造影检查。心脏超声造影下心脏内膜边界清晰，但其在评估瓣膜关闭不全方面的益处尚存争议。

本病例是一位60岁女性，该患者在ECMO支持期间，心脏超声造影可见三个心腔强化，而左心房未见造影剂充盈。根据这一独特影像结果，从而得出重度主动脉瓣关闭不全的诊断。

病例

患者，女性，60岁，既往体健，因“劳力性呼吸困难”于外院就诊。

超声心动图显示左心室（LV）射血分数为20％，轻～中度主动脉瓣关闭不全（图1，视频1）伴左心室心尖部血栓形成（图2，视频2）。

心脏导管检查提示严重的冠状动脉三支血管病变。住院期间患者出现心跳骤停（心室颤动），复苏成功后予以胺碘酮、利多卡因和去甲肾上腺素维持。后转运至克利夫兰大学医院医学中心。肺动脉导管检查证实心原性休克诊断，予以多巴酚丁胺联合米力农治疗。

视频 1
治疗期间患者出现多形性室性心动过速，急送至手术室进行冠状动脉旁路移植手术（CABG），放置主动脉内球囊泵（IABP）放置，并经右侧股静脉-腋动脉通路插管行VA-ECMO支持。

视频 2
术后患者血流动力学显示血压为106/60 mmHg，中心静脉压为8 mmHg，肺动脉压为38/9 mmHg，平均肺动脉压为19mmHg。

术后行经胸超声心动图检查受限，无法描记主动脉瓣的多普勒超声信号。

视频 3
心脏超声造影检查下右心房、右心室和左心室等三个心腔可见强化，而左心房未见造影剂显影，根据这一独特的超声影像（图3和4；视频3），从而得出重度主动脉瓣关闭不全的诊断。

遂将患者送返至手术室移除IABP和ECMO导管，并留置Impella装置行左心室辅助治疗。

讨论

2018年美国超声心动图学会（ASE）指南更新中首次描述了心脏超声造影的临床应用价值。有些研究报道使用UEA可用于评估主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全患者的瓣膜功能，但并未提及其在主动脉瓣关闭不全中的作用。

该患者行心脏超声造影检查时经外周静脉注入的造影剂通过静脉系统回流至右心，表现为右心房和右心室显影。同时造影剂经ECMO的膜肺吸收和过滤，经腋动脉逆流至主动脉内。该患者术前合并有轻～中度的主动脉瓣关闭不全，ECMO回流至腋动脉的逆向血流会引起左心室的后负荷增加，而来自IABP的舒张期反向血流也会造成左心室的后负荷进一步升高，多重叠加因素最终导致患者出现重度主动脉瓣关闭不全。此时舒张期的反向血流会导致左心室内的造影剂显影，而左心房不显影。后负荷的急剧增加导致原有的瓣膜关闭不全进一步加重，此时心脏超声造影下可见三个心腔的造影剂强化，而左心房内未见造影剂显影。

上述三心腔显影而左心房内无强化的独特表现有以下几种可能的解释。

首先，该患存在严重的右心功能不全，需要高血流量（3.5 L/min/m2）的ECMO支持。

其次，该患者的肺动脉舒张压相对较低，这可能会产生肺动脉-左心房（PA-LA）的反向压力梯度，即肺动脉压小于左房压。

第三，左心房充盈压的升高可能会减慢造影剂从右心进入左心房的速度。

最后，微泡的跨肺转运与心输出量有关，该患者心输出量低，造影剂从右心进入左心房需要一定的时间间隔。事实上，在随后的一段时间内我们也发现了左心房的造影剂显影。

心脏超声造影技术已成功应用于ECMO病人，并且表现出了良好的安全性。但后续仍需要更多的研究来确定UEA在评估重症患者心脏瓣膜功能中的作用。

结论

通过一个病例介绍，我们发现了心脏超声造影技术在评估ECMO病人出现重度主动脉瓣关闭不全中的实用性。ECMO的应用日趋广泛，但UEA在该人群中的应用仍然有限。后续仍需要更多的研究来分析UEA在评估重度主动脉瓣关闭不全中的作用。