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董慧慧
李某某，5249床，因“孕16周，反复阴道出血伴腰酸22天，住院治疗未愈”就诊。
住院期间予以地屈孕酮片、达肝素钠针抑制子宫收缩，预防感染对症治疗。生育史：1-0-1-1，2015年足月顺产1子，现体健；2018年因孕期服用药物人流1次。辅助检查：（6.23）B超：子宫增大，宫内见一胎儿，胎心胎动可及，心率：148次/分，双顶径：25mm，头臂长：68mm，骨股长9mm，羊水最深前后径约32mm，胎盘附着于子宫后壁，厚约15mm，成熟度0级。NT：1.5mm，宫腔内羊膜囊外见两处范围约33×9×40mm，38×8×40mm的液暗区，内透声欠佳。结论：宫内单胎存活（约13W），宫腔积液。（7.6）B超：宫内单胎存活（约15W），宫腔积液91×21×55mm，胎盘下缘覆盖宫颈内口。（7.11）B超：宫内单胎存活（约15W6D），宫腔积液70×19×52mm。
会诊一：2020年7月13日。现患者阴道出血仍然反复，大便2-3天一行，或如羊屎，病史如上，舌红，苔薄白，脉细滑。
诊断：胎动不安。
治法：凉血止血，益肾安胎。
方药：生地炭15g 旱莲草30g 女贞子12g 苎麻根30g 龟板胶（烊化）10g
生白术45g 生山药30g 荆芥炭10g 仙鹤草30g 桑叶12g，3剂。
会诊二：2020年7月17日。阴道出血已净，咽痒，咳嗽。舌脉如上。
方药：中药守上方改女贞子25g，加桔梗5g 木贼10g，4剂。
会诊三：2020年7月21日。无阴道出血，大便正常，咽痒有痰。舌脉如上。
方药：竹茹15g 瓜蒌皮10g 桔梗6g 苎麻根15g 浙贝10g 桑叶9g 木蝴蝶6g 芦根15g 炒栀子10g 女贞子20g，3剂。
会诊四：2020年7月24日。无不适，无阴道出血，咽部症状减轻。舌脉如上。
方药：芦根30g 知母10g 麦门冬10g 竹叶10g 大力子10g 木蝴蝶6g 苎麻根15g 桔梗6g 瓜蒌皮10g，4剂。
会诊五：2020年7月31日。无不适。（7.30）B超：宫内单胎存货（约18周），宫腔积液58mm×17mm×67mm，S/D：4.80。舌脉如上。
方药：当归芍药散加减。
当归9g 炒白芍15g 泽泻10g 炒白术10g 茯苓10g 川芎3g 三七10g 益母草12g 丹参12g 仙鹤草20g 桑寄生15g 杜仲12g，5剂。
会诊六：2020年8月4日。无不适，今日出院。舌脉如上。
方药：中药守上方加蒲黄炭6g，7剂。
会诊七：2020年8月12日。无不适，宫腔积液51mm×13mm。舌脉如上。
方药：中药守7月31日方去仙鹤草，加蒲黄炭10g，7剂。
会诊八：2020年8月19日。无不适。舌脉如上。
方药：中药守上方，7剂。
会诊九：2020年8月26日。左耳窒。（8.26）B超：宫腔积液33mm×12mm×38mm，宫腔积液经测算较最初已经十减其九，胎盘附着于子宫后壁，其下缘距宫颈内口>30mm。
方药：中药守上方，7剂。
按语：患者阴道出血伴腰酸不适，B超提示宫腔内积液，肾主系胞，为冲任之本，肾虚冲任失固，蓄以养胎之阴血下泄，故阴道少量出血；大便如羊屎，肠腑燥热，津伤便结。方中旱莲草凉血止血，补肾益阴；女贞子补肝肾，养阴；苎麻根凉血止血，清热安胎，龟板胶滋阴补血；生山药性味甘、平，入脾、肺、肾经。具有补脾胃，益肾之效；生白术燥湿利水兼补气健脾，荆芥炭、仙鹤草收敛止血，生地炭、桑叶凉血止血。二诊患者血即止，伴烟痒咳嗽，患者素体阴虚，肺阴不足，肺失濡养，女贞子加量至25g，加强滋阴之效。桔梗宣肺祛痰，利咽排脓。木贼止血、止带。三诊患者无阴道出血，咽痒存，有痰，竹茹、瓜蒌皮、浙贝清热化痰，木蝴蝶清肺开音，疏肝理气，桔梗宣肺祛痰，桑叶清肺润燥的同时还能凉血止血，炒栀子清热凉血，芦根清热生津，女贞子滋补肾阴，全方共奏清热化痰、养阴润肺之效。四诊患者咽部症状减轻，加知母、麦冬加强生津润燥之效。五诊患者咽部症状除，现患者首要问题为宫腔积液，马老用当归芍药散为基础方。当归芍药散原本是治疗妊娠腹痛，血气虚阻的方子，还因其具有和血健脾利湿的功效。患者宫腔积液，由于瘀血内结所致。本着“菀陈则除之者，去血脉”之旨，用当归芍药散以顺其流，加丹参、益母草活血通经，用仙鹤草、桑寄生、杜仲固肾止血，以塞其流。一疏一塞，病自愈也。六诊患者出院后门诊随访，B超提示宫腔积液明显减少，继续守上方加蒲黄炭加强止血功效。九诊时患者复查宫腔积液33×12×38mm，较最初91×21×55mm减少了约十分之九，效果颇佳，这也证明了安胎保胎的同时也可使用行气活血药。
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