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腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症又称腰椎髓核脱出症，是腰椎间盘发生退行性变以后，在外力的作用下，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织后引起的腰痛，并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。本病好发于20到30岁青壮年，男多于女，其发病部位以腰4、5最多，腰5骶1次之。腰3、4较少见。 诊断依据 1、有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2、常发于青壮年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4、脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。 6、X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。 鉴别要点 1、急性腰肌筋膜炎其好发于腰背筋膜棘上和棘间韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。急性发作时腰痛剧烈，活动受限，腰肌痉挛，疼痛时牵扯到臀部、大腿两侧，甚至小腿。 2、第3腰椎突综合征该病可有外伤及劳损，表现为腰痛，活动时加重，疼痛牵扯到大腿后侧，少数到小腿。但直腿抬高试验阴性，无下肢放射性疼痛及神经根受累改变。 3、腰椎结核和骶髂关节结核部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，常为缓慢发病，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热，全身乏力，身体逐渐瘦弱，且血沉加快，肺部多有原发性病灶。 4、马尾部肿瘤马尾部肿瘤初期因侵及一条神经根，可出现根性病，表现为腰痛，腿痛或腰腿痛，似椎间盘突出症神经根障碍，其症状多呈渐发的持续性加重。无间歇，不因卧床休息而减轻。 5、腰椎管狭窄症该病多发于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛，腿痛及神经性间歇性跛行，站立行走时症状加重，休息、下蹲时症状减轻。一般X线平片，脊髓造影或CT检查可明确诊断。 6、强直性脊柱炎该病年龄较轻，多有受寒湿病史，症状以腰背及骶髂部疼痛为主，症状与天气变化有关系。“4”字试验早期为阳性，血沉快。 7、梨状肌综合征表现为臀部及下肢疼痛，常为慢性，但可有急性发作，走路活动时加重，休息后可减轻，直腿抬高试验为阳性，神经症状不明显，体检可有臀肌肉萎缩，坐骨大切迹区有压痛，肛诊时在病侧可触及紧张的梨状肌，压痛明显。屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛。 8、慢性腰肌劳损该病病程较长，病人腰骶部有酸痛、钝痛感，有时出现下肢反射性疼痛，但症状具有休息时轻，劳累后重的特点，患者常以拳击腰部以缓解疼痛，且症状与风寒湿关系密切，一般经休息、理疗，推拿按摩可治愈。 9、第5腰椎横突肥大有疼痛症状和功能障碍，侧屈受限较屈伸明显，常常腰椎C等检查不能查到椎管内病因。但X线平片可见第5腰椎有横突肥大或假关节形成的改变。10、脊柱肿瘤脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行加重，不因卧床休息而减轻，患者一般多伴有身体日趋消瘦、贫血、血沉增快，碱性磷酸酶增高。X线摄片多显示骨质破坏和病理性骨折，骨扫描有利于在X线平片出现变化前早期诊断。 辨证论治 1、证候分类 （1）血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 （2）寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减。受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉紧沉或濡缓。 （3）湿热证：腰部疼痛、腿软无力，痛处伴有热感。遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。 （4）肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色苍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄；妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄、 味臭，舌红少苔，脉弦细数。 2、病理分型 （1）单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失。病变椎间盘侧椎旁压痛。可沿坐骨神经向下肢放射。直腿抬高试验阳性。CT检查；椎间盘向椎管一侧突出。 （2）双侧椎间盘脱出：下腰痛伴双侧下肢放射痛。腰生理前凸减少或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查；椎间盘向左右突出。并可见游离块。 （3）中央型椎间盘脱出：除出现腰腿痛的症状外，还可以出现阴部麻木或大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查椎间盘向正中方向突出。 （4）上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X线检查病变椎间盘可见Schmorl结节。 3、治疗 （1）手法治疗 a.晃腰推拿法：病人俯卧，全身放松，医者双手置于脊柱两旁骶棘肌表面，由表及里，由浅入深有节奏地揉推骶棘肌，同时使腰段脊椎左右晃动，达到放松的目的。 b.循经点揉法：沿足太阳膀胱经，医者双手大拇指由上至下，在各关节突附近点揉，遇有结节及棘状物时，应重点点揉弹拨，以解除腰背部软组织痉挛和疼痛。 c.卧位斜扳法：病人侧卧位，嘱病人位于上面的大腿尽量弯曲，下面的大腿伸直，医者一手置于病人肩部，另一手置于病人的臀部，作相反方向的快而有力的推压，可听到“咔嚓声”。 d.坐姿定位旋转法：患者端坐，助手固定骨盆，术者坐在患者背侧，一手扶在患者肩部，另一手顶推患椎棘突偏歪侧，令患者弯腰，主动配合医生肩部的手作腰部旋转，当旋到最大限度时，医者用拇指顶推偏歪棘突，此时，可听到“咔嚓”声，接着取端坐位做被动弯腰动作数次。e.俯卧牵抖法：令患者双手握住床头，医者双手握住患者足踝部，提起下肢反复抖动数次，在病人放松的情况下，用较大力量作拔伸牵引1次，于对侧下肢同时进行，最后同法提起双下肢使骨盆离床反复抖动数次。 f.盘腿滚腰法：患者仰卧，屈膝屈髋，医者抓住患者的足跟部，使足尖向天花板方向，使之逐渐地超过患者头部，这种手法可有节奏地反复进行。每次双下肢反复的摇动应是和谐的并使脊柱的屈曲活动有所增进。 （2）功能锻炼 a.症状缓解后应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用拱桥式、飞燕式。 b.经常后伸腰部，压腿等，以增强腿部肌力，避免腰部过度前屈或劳累。 （3）药物治疗内服中药 a.血瘀型：治宜活血化瘀、理气止痛。药用身痛逐瘀汤或和营止痛汤。（见颈椎病）。 b.寒湿型：治宜温经散寒，祛瘀止痛。药用乌附麻辛桂姜汤（乌头，附子，麻黄，细辛，桂枝，干姜，甘草等，视病情而决定具体剂量，水煎服）。 c.风湿型：治宜祛风除湿，宜痹通络。药用独活寄生汤。 d.肾阳虚型：治宜温补肾阳，通经活络，强筋壮骨。药用右归饮（熟地黄4份，怀山药2份，枸杞子2份，菟丝子2份，杜仲2份，鹿角胶2份，当归1份，附子1份，肉桂1份，蜜糖适量，共为细末，炼蜜为小丸，每次10g，每日1到2次）。 e.肾阴虚型：治宜滋阴补肾，舒经活络，强筋壮骨。药用六味地黄丸或左归饮（熟地黄15g，山药15g，山萸肉12g，茯苓12g，枸杞子15g，炙甘草10g，水煎服）。 |
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