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本文的最大特点就是字多图少，请耐心阅读 概 述 冷息肉切除术（Cold polypectomy）操作时间短且并发症少之外，在成本方面也优于以往进行通电的热息肉切除术 (Hot Polypectomy)，近年来在国内也逐渐普及。随着技术和设备的进展，冷息肉切除术的治疗的结果和安全性得到了提高，最近，也有关于抗血栓药内服病例的安全性的报道。另一方面，本方法也会使病变的病理组织学上切缘评价变得困难，切除深度容易变浅的缺点，也存在残留复发率和长期预后不明确的问题。在充分把握这样的问题点的基础上，应该对适当的病变进行冷息肉切除术。在日本的指南中，以热息肉切除术的并发症发生率为基础，不推荐对5 mm以下的病变进行摘除。今后可能会推荐像欧美指南那样通过使用冷息肉切除术，对无关于大小的腺瘤性病变进行摘除。 Cold forceps polypectomy CFPHot snare polypectomy HSPCold snare polypectomy CSP 1.序 言 1989年Woods等人的报告[1]，作为对于直径5mm的微小息肉的息肉摘除法，对冷钳（Cold biopsy）的有效性进行了研究，但由于不完全摘除的病例较多，得出了不适合作为息肉摘除法的结论。之后，1992年Tappero等人得出结论，报告了使用在不通电的情况下圈套摘除病变的冷圈套息肉切除术（Cold snare polypectomy CSP)的研究结果[2]。在该研究中，以不足5mm的微小息肉为对象进行了CSP，没有发现出血和迟发性穿孔等严重的并发症，显示了CSP对微小病变的安全性。以欧美为中心进行了广泛的研究，冷息肉切除术对于以往进行通电的热息肉切除术，在安全性和简便性、成本方面有优势的结果逐渐得到报告。日本引进虽然比欧美稍晚一些，其有用性逐渐被人们所认知，并逐渐普及。现在，冷息肉切除术是以直径不10mm的表面型或亚蒂型病变为对象进行的。大肠内镜检查中发现的息肉大多是不10mm的小病变，可以认为多数病变是本摘除法的适应症。但是，日本的冷息肉切除术与欧美相比，很难说还在积极进行。这是因为本摘除法的引进不仅落后于欧美，也有针对微小病变的基本方针的不同和未解决的课题，因此对其适应有慎重的意见。 2.大肠小息肉的处理 在尾上等人以5mm以下的大肠息肉为对象的研究[3]，观察期间发现直径2mm以上增大的病变比例较低，为整体的8.6%，在切除的病变中没有发现癌。这样，5mm以下的微小病变的癌变率较低，在日本，除了怀疑是癌的病变以外，多进行随访观察。另一方面，美国的研究中显示了通过摘除所有发现的腺瘤性病变对大肠癌发生率和死亡率的抑制效果[4]，5mm以下的微小病变也全部被摘除。现在，在日本消化器病学会发行的“大肠息肉诊疗指南”[5]，对于直径5mm以下的微小息肉，考虑到癌变率和并发症的发生率低基本上不推荐摘除。但是，这里所说的息肉切除术是指热息肉切除术，伴随热息肉切除术的并发症的频率被作为参考。近年来，有人指出通电可能是后出血和肠道穿孔的原因，如果使用冷息肉切除术这样的并发症风险低的治疗方法的话，微小病变的处理就有可能发生变化。3. 冷息肉切除术的治疗结果和利弊 冷息肉切除术的方法分为CFP和CSP 2种，根据病变分别使用各自的方法。 a 冷息肉切除术的治疗 1）CFP的治疗结果 与通常的活检一样，不通电而摘除病变的方法称为CFP。使用以往一般的活检钳子的CFP的完全摘除率较低，为20~40%[6]，一项使用Jumbo钳子进行CFP的研究[7]，内镜的完全摘除率在直径不足2mm时为100%，3mm为96%，4mm为88%，5mm为70%，整体为85%。用CFP无法一并摘除的病变也通过追加摘除得到了完全摘除，也没有发现迟发性出血和穿孔等并发症。这个结果与近几年的meta分析[8]报告的HSP的完全摘除率85.0~98.5%相比，丝毫不逊色。从以上研究可以看出，通过内镜诊断不到5mm腺瘤的微小息肉是CFP的适应病变。
在对CFP后的局部复发率进行调查的Lee等人[9]的报告中，可以识别CFP后的瘢痕以及周围的黏膜变化，所谓的确定复发为4%。在该报告中，虽然使用了以往的活检钳，但在使用Jumbo钳子的Hasegawa等人[10]研究中，确定复发为0.8%，在Kuwai等人的研究[11]为2.1%，表明通过使用Jumbo钳子，局部复发率有可能降低。但是，CFP后的局部复发的判定是很困难的，以往研究报告的数据可以作为很好的参考。2）CSP治疗结果 CSP是对病变不进行高频通电而摘除病变的技术。CSP推荐的病变是直径不足10 mm的表面型或亚蒂性病变。
一般认为，病理组织学的CSP的完全摘除率比HSP差，但根据对Qu J等人的meta分析[8]CSP和HSP的完全切除率，完全摘除率为CSP组77.3~98.2%，HSP组为85.0~98.5%(p=0.41)。没有发现统计学上的显著性差异。可以认为其主要原因之一是CSP所用圈套器(图2)的开发。事实上，在CSP和以往的HSP用圈套器使用上，比较基于CSP的息肉的完全切除率的研究[12]中，息肉整体的完全切除率为91%比79%(p=0.015)，其中对于8-10 mm的息肉的完全切除率为83%比45%(p=0.014)，有显著性差异。用于比较的CSP用圈套是细度0.30 mm的细径圈套，以往的圈套直径为0.47 mm。CSP用圈套器与以前的圈套器相比，大多是细径且硬的。圈套器较细可以得到锋利的锐度，通过坚硬，可以对黏膜面进行充分的圈套挤压，从而可以得到更好的病变摘除。 
图3 结肠息肉CSP 3）手术技术 冷息肉切除术中的病变摘除后，在黏膜缺损部位通过水泵进行送水冲洗，通过透明帽压迫止血。另外，通过透明帽对于黏膜缺损部周围的黏膜，并用图像强调进行放大观察，确认有无病变残留是重要的.b．冷息肉切除术的优点 1）治疗时间短 冷息肉切除术一般不需要黏膜下局部注射和基本的夹闭，因此对于以往的息肉手术，在短时间内结束处理也是其优点之一。根据比较CSP和EMR的治疗效果的报告[13]每1个病变的摘除所需的时间在CSP组中明显较短(36秒对87秒(p<0.01))。在比较CFP和CSP的报告[14]中，没有发现每1个病变的处理时间有显著性差异(46.9秒对44.5秒(p=0.468))，但在治疗多个病变的情况下治疗时间短。2）安全性好 根据从2018到2019年的论文报告，CFP的后出血率为0.1~0.2%，没有发现迟发性穿孔[10,11,15]。根据多中心问卷调查[16]，Hot biopsy对微小病变的后出血率为0.26%，迟发性穿孔率为0.01%，有报告显示，实施EMR后的后出血率为1.4%，迟发性穿孔为0.091%。通过以上报告的比较，可以认为本摘除法在安全性方面相对于Hot biopsy显示了优越性。 关于CSP的并发症，在最近的meta分析[17]，CSP组的后出血率为0%，HSP组的后出血率为0.78%(p=0.06)，虽然没有发现统计学上的显著性差异，但有报告显示，相对于HSP组来说较低。另外，meta分析研究中没有发现迟发性穿孔。在以往的很多报告中，CSP没有发生迟发性穿孔，在HSP中为0.02-0.09%[16]，CSP也和CFP一样，对于以往的热息肉切除术在安全性方面是很好的。 而且，对于憩室和阑尾开口部附近和内部的肌层很薄，或者没有肌层的部位，冷息肉切除术也有安全性的优点。在这种情况下，由于高频通电导致穿孔的危险性增高，热息肉切除术难以适应。另一方面，冷息肉切除术由于不使用高频通电，穿孔的风险低， 因此，可以进行安全性更高的摘除[18]。 由于不通电，当然不需要高频发生装置，也不需要单极装置所必须的电极板。在冷息肉切除术中，由于术后出血率低，基本上不需要钛夹。综上所述，与热息肉切除术后使用钛夹情况相比，可以节省成本。在针对心脏病和脑血管疾病内服抗血栓药的病例中，由于终止抗血栓药引起的血栓症风险高，内镜治疗前的停药很困难。关于内服抗血栓药病例实施冷息肉切除术时的对策，目前在指南中没有明确记载，以往的内镜大肠息肉摘除术，在针对抗血栓药服用者的消化内镜诊疗指南[19]，被认为是出血的高危险度组，“单独口服阿司匹林以外的抗血小板药物的情况下，以停药为原则，噻吩吡啶衍生物停药5-7天，噻吩吡啶衍生物以外的抗血小板药停药1天。在血栓栓塞症发病风险高的病例中，考虑置换为阿司匹林或西洛他唑。CFP实质上是大肠息肉摘除术，但是由于手法与通常的内镜黏膜活检相同，所以可以认为不是息肉摘除术，而是以内镜黏膜活检为标准的应对方法是可能的。在上述指南中，内镜黏膜活检被认为是“服用阿司匹林·阿司匹林以外的抗血小板药物、抗凝固药物中的任何一种的情况下，可以不停药地实施”。并用多种抗血栓药物的情况下是例外，即使抗血栓药是单剂，停药也会使血栓栓塞症风险上升，因此可以认为CFP可以避免血栓栓塞症的发病风险。关于针对抗血栓药内服病例的CSP的研究[20]，无论是抗血栓药单药口服组还是多个口服组，与非口服组相比，出血风险没有增加。另外，在抗血栓药停药时，一般都进行肝素置换术，有报告显示，在肝素置换术的有无中，实施肝素置换术后的后出血率，肝素置换组为22.2%，非置换组为1.9%(p<0.0001)，肝素置换组明显增高[21]。日本的RCT研究中，抗凝药继续口服下CSP组和以往的肝素置换下HSP组这2组的术后并发症的发生率进行了比较，在后出血率方面，继续口服组 CSP未出现劣势，由此显示了2组间的安全性同等的可能性[22]。根据这些结果，对于CSP的适应症，在避免了终止抗血栓药物引起的血栓症风险和肝素置换术产生的出血风险增加的基础上，可以通过本手法进行摘除。随着平均寿命的上升和医疗的进步，抗血栓药、停药困难的患者数量增加，对于停药困难病例，进行大肠息肉切除术的机会会增加，在这样的过程中，冷息肉切除术与以往的热息肉切除术相比，在出血和血栓症的风险较低的状态下，有可能进行治疗。1）冷钳息肉切除术（CFP） CFP 可以非常简便地实施， 对微小病变有用， 由于钳子的尺寸有限， 超过钳子大小的病变不能一并摘除，因为基本上是针对小的腺瘤进行的， 在第1次摘除后肿瘤残存的情况下， 如果再次摘除残留的部位，虽然在临床上没有问题， 多少会残留局部复发风险。2）冷圈套息肉切除术（CSP） 冷息肉切除术中不通电，可以减轻迟发性穿孔和后出血的风险，但也有不通电带来的缺点。一是不能产生燃烧效应，需要包括周围黏膜在内进行切除。另外，由于切除不会产生热电灼，所以在制作病理标本时切割方向的识别变得困难[23]。并且，在CSP中，通过从钳道吸引来回收标本是很容易的，因此很多情况下标本会碎裂，正确的评价切除断端将变得困难。在带蒂性病变中，从茎部到顶部多存在血流丰富的粗血管。血管周围伴有结缔组织，CSP有时不能切除本病变。另外，即使能够切除，通过非凝固切除，切除后有可能引起剧烈出血.在欧美的指南中，对于带蒂性病变推荐HSP[24].
图4 结肠息肉CSP后出血 在CSP中，由于物理切除，其深度有变浅的倾向。如91%的情况下有黏膜肌层残留的报告[25]所示，从黏膜肌层正上方开始，其正下方成为切除线。这样，CSP中不能充分包含黏膜下层进行切除，因此，如果对癌进行CSP的话，垂直断端有可能成为阳性。并且，在癌的情况下的病理组织诊断中最重要的浸润深度诊断变得极其困难，对之后的治疗方针产生影响。总之，冷息肉切除术进行时，术前内镜诊断的重要性的增加。对于怀疑是癌的病变，不应该使用本摘除法。特别是，表面凹陷型病变的癌频率较高，即使是不足的5mm微小病变，也有发现黏膜下层浸润的病例，通过放大观察进行正确的内镜诊断是不可缺少的。为了进行理组织学诊断，在术前诊断或怀疑癌时应行EMR摘除[26]。4.冷息肉切除术今后的课题 1）现存问题 虽然有关于冷息肉切除手术后的残留、复发的报告，但是像前面所述那样能够正确评价发现的病变是否与上次的治疗部位一致的报告还不充分。冷息肉切除术中，切除深度较浅，有时不能确认切除后的瘢痕，治疗后难以评价的情况也不少。 使用的圈套根据各厂家和产品的不同，其细度和硬度等也不同。关于CSP的浅切除深度和各种圈套的关联性的报告很少[12]。另外，以改善浅切除深度为目的，像EMR那样进行黏膜下局部注射后再进行CSP，是否可以得到适当的切除深度等也可以进行研究。 如上所述，在口服抗血栓药的病例中，考虑到停药抗血栓药引起的血栓症的风险和肝素化引起的后出血的风险上升等，口服抗血栓药下的冷息肉切除术也许是最理想的。Horiuchi等人对继续华法林病例的CSP和EMR的后出血率进行比较的研究[27]中，CSP组的后出血率为0%，与此相对，EMR组的后出血率为14%，这表明了CSP的安全性。考虑到虽然用较少的必要病例数明确了CSP的优越性，但没有发现CSP组的后出血率等，希望对更多的病例数进行研究。未来是老龄化社会，口服多个抗血栓药物的病例也在增加，希望进一步研究[20,28,30].3）长期结果的欠缺 关于冷息肉切除术的长期结果没有报告。如上所述，有时切除后的评价会变得困难，认为长期结果的研究并不容易，但是冷息肉切除术的进一步普及，需要明确长期结果。 5.总 结 如上所述，冷息肉切除术有各种各样的优点，今后会得到更广泛的普及。另一方面，也有需要克服的问题。今后，为了进一步普及冷息肉切除术，有必要解决本文所述的问题点。特别提示：本文参考文献主要来源自欧美日国家相关指南及研究，具有一定的参考价值与借鉴意义，特别是抗血栓药物的应用问题请结合国内相关指南与专家共识应用。（参考文献略，本公众号仅供学习之用，水平有限，纯属个人爱好，如有侵权，请联系删除，欢迎交流）
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