临床笔记 | 4类继发性头痛的超全思维导图！大牛原来是这么记的

头痛种类之多，多到令人头痛，对它的分类进行系统性的归纳总结，有助于提高临床诊断的正确率，使患者得到合理治疗，早日回归正常生活。

现对继发性头痛的分类进行总结。一种新的头痛伴有另一种公认的能引起头痛的疾病发生时，通常诊断为继发性头痛。

《2018国际头痛分类第三版》将继发性头痛分为继发于头颈部创伤；颅或颈部血管性疾病；颅内非血管性疾病；物质或物质戒断；感染；内环境紊乱；颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、嘴或其他颅面部结构疾患以及缘于精神疾患的头痛，共8种亚型。

 

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缘于头颈部创伤的头痛

其中，继发性头痛中最常见的亚型是缘于头颈部创伤的头痛。这类头痛发作多与头颈部创伤有密切的时间关系，具体包括在创伤或损伤后7天内，或者在意识恢复的7天内，和/或恢复感知和描述疼痛能力的7天内。

这类头痛可以是创伤后的孤立症状，或者是眩晕、疲倦、注意力下降、精神运动迟滞、轻度记忆障碍、失眠、焦虑、人格改变和易激惹等系列症状的一部分。当患者同时具有以上多个症状时，可以诊断为脑震荡综合征。

缘于头颈部创伤的头痛的发病机制并不清楚，目前认为与轴索损伤、脑代谢异常、神经源性炎症、脑血流动力学改变、基因易感性等有关。患者的心理以及患者在脑损伤后对头痛发生的预料，创伤后睡眠障碍、情绪障碍和社会心理以及其它应激均可能影响头痛的发生和持续时间。

下图中急性头痛是指头痛发作开始前3个月之内的头痛；持续性头痛是指持续时间超过3个月的头痛。

 

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缘于头颈部血管性疾病的继发性头痛

当新发头痛首次发作和头颈部血管病在时间上密切相关，就把这种头痛归类为缘于头颈部血管性疾病的继发性头痛。

大多数血管疾病所致的头痛，临床上比较容易判断。因为这类头痛起病急同时伴有神经系统症状，并且这种头痛常会快速缓解。许多血管病，如缺血性或出血性卒中，头痛会被局灶体征和/或意识障碍所掩盖。

其他一些血管病，比如蛛网膜下腔出血，头痛常常是最突出的症状。还有一些血管病可同时引起头痛和卒中，比如动脉夹层、脑静脉系统血栓形成、巨细胞动脉炎和中枢神经系统血管炎，头痛常常是这些疾病最初的预警症状。

 

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缘于颅内非血管性疾病的头痛

当头痛的首次发作时间与颅内非血管性疾病密切相关时，则将其归类为缘于颅内非血管性疾病引发的继发性头痛。此类头痛多因颅内压改变所致。

常见原因多为脑脊液压力的增高或降低、非感染性炎症性疾病、颅内肿瘤、癫痫发作，少见的原因有鞘内注射、I型Chiari畸形和其他的颅内非血管性疾病。

通常情况，此类头痛在颅内疾病治疗成功或自行好转后多缓解或消失；若当颅内疾病治疗或好转后头痛仍持续超过3个月，可能为缘于既往颅内非血管性疾病的持续性头痛，但此类报道罕见。

临床上，当颅内疾病治疗或好转后头痛仍持续超过1个月以上，需要考虑其他原因引起的头痛。

 

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缘于感染的继发性头痛

首次发作的头痛，且与近期发生的感染病史有关时，则应定义为缘于感染的继发性头痛。

头痛、发热和恶心/呕吐，此三联征高度提示缘于感染的头痛。同时出现嗜睡或抽搐等临床症状时可提高该诊断的可能性。头痛是全身性病毒感染（如流行性感冒）常见的伴随症状。在败血症中也较常见；较少伴随其他全身性感染。

在颅内感染中，头痛通常为首发症状，也是最常见的症状。当出现新发弥散性头痛类型，且与神经系统定位体征和/或精神状态改变、全身不适和/或发热相关，即便没有颈强直，也要立即考虑为颅内感染。

但是，目前没有较好的前瞻性研究来探索头痛与颅内感染的关系【颅外（如眼、耳或鼻窦感染）感染所致头痛划分至缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口腔、或其他面部或颈部构造疾病的头痛或面痛】。

缘于感染的头痛通常继发于活动性感染，并在感染消除后的3个月内逐渐好转。在某些情况下，因为病原体的影响，抗感染治疗无效、病原体保持活性，由于致病因素一直存在，头痛无法缓解，持续3个月后感染及头痛均视为慢性。但少数病例在感染消除后头痛仍不减轻，3个月后该头痛则变为持续性（与其他继发性头痛并存）。

注：急性：头痛持续＜3 个月；慢性：头痛持续＞3 个月；持续性：感染消除后头痛仍不减轻，头痛持续＞3 个月

小结

头痛是一个非常常见的临床症状，它可能与另一种疾病同时出现，但二者之间并不存在因果关系。因此，只有当临床表现和检查结果证实头痛是由另一种能引起头痛的疾病所导致，才能诊断继发性头痛。本期我们介绍了继发性头痛最主要的4种亚型，下一期我们继续介绍继发性头痛的其他4种亚型。

来源 | 医学界神经病学频道