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作者： 韩斌，孙瑄，佟旭，Raynald，贾白雪，莫大鹏，李晓青，罗岗，缪中荣（通讯作者） 作者单位： 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心 【REF: Han B, Sun X, Tong X, et al. Early blood pressure management for endovascular therapy in acute ischemic stroke: A review of the literature. Interv Neuroradiol. 2020;26(6):785-792. doi:10.1177/1591019920931651]
急性缺血性卒中机械取栓术的围手术期最佳血压目标尚不确定，也缺乏解决这一问题的随机对照试验。对大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，其围手术期的最佳血压目标也仍未达成共识。此外，还有许多混杂因素可能影响预后，包括患者的临床病史和卒中特征。我们回顾了影响围手术期血压变化的因素，并讨论了围手术期血压对机械取栓术后功能结局的影响。综上所述，我们建议在接受机械取栓术的患者围手术期，应谨慎而灵活地控制血压。机械取栓期间血压变化与预后不良独立相关，围手术期血压应维持在正常范围。术后血压控制与再通状态有关，在这种情况下，成功的再通需要正常范围的血压（收缩压120~140 mmHg），而非需要较高的血压（收缩压160~180 mmHg）。机械取栓术的术前血压指标应根据患者的临床病史（收缩压≤185 mmHg）进行调整。在接受血管内治疗的患者中，术中血压应谨慎而灵活地控制（收缩压140~180 mmHg）。在原发性和继发性卒中的预防中，高血压是卒中最重要的独立危险因素，有效地调节血压（BP）可以显著降低卒中的发病率、死亡率和复发率。此外，机械取栓（MT）已成为大血管闭塞（LVO）所致前循环急性缺血性卒中（AIS）的标准治疗方法。然而，目前还没有关于血管内治疗患者血压管理的高水平临床研究，对于AIS患者围手术期和术中的最佳血压控制目标也没有达成共识。因此，在本研究中，我们回顾了以往发表的文献以评估EVT前-中和后的最佳血压管理目标，并希望这一总结能为AIS患者提供量身定制的临床处置和治疗策略，以改善其未来的预后。脑灌注范围在50至150 mmHg之间，正常大脑具有自动调节功能，通过调节脑血管阻力和补偿脑灌注压（CPP）的任何变化，将脑血流量（CBF）维持在50ml/100g/min。这种改变主要受正常神经功能小动脉的小动脉直径控制。在急性神经系统紧急情况下，脑血管自动调节可能受损，CBF变得被动应激；因此，CBF与CPP呈线性关系，也与慢性狭窄呈线性关系。此外，在这种情况下，CO2稳态有助于调节系统阻力和血压。因此，平均动脉压（MAP）的微小变化可能使患者容易发生缺血或脑水肿，特别是慢性高血压患者；所以，严格控制血压是防止进一步损伤的关键。有多种机制可以解释急性神经系统紧急情况下全身血管阻力和血压升高的原因：诸如，无法对大脑中调节心血管功能的动脉压力感受器作出反应，并激活神经内分泌系统——包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴；另一种机制是库欣反射，当颅内压升高时，库欣反射会导致血压升高。高血压在AIS患者中非常常见，高达80%，即使是没有高血压史的患者也是如此。这种急性高血压通常会在事件发生后10天内自发消退。然而，高血压对维持缺血半暗带或水肿周围区域的侧支血流或卒中严重程度标志物的作用仍不确定。对多次MERCI试验中的脑缺血试验（MERCI）和机械栓塞清除的总结分析表明，入院时SBP水平越高，血运重建的可能性越低。Goyal等人报道了116例前循环急性大血管闭塞（ELVO）患者的血压水平与功能评分的潜在关系，结果显示，较高的入院SBP是较大梗死体积的独立预测因子，并且患者接受血管内治疗的益处较小。这一发现也得到了一项法国多中心前瞻性收集数据库中三个综合性卒中中心在2012年1月至2016年6月期间收集的血管内治疗（IV tPA和/或IV tPA之前的MT）的连续1332名动脉闭塞AIS患者（ETIS注册研究）数据的支持。报道称接受MT治疗的AIS患者中，基线SBP与全因死亡率和良好预后相关。此外，基线SBP值较低和较高的患者，死亡率都很高，低SBP值的良好转归率最高，高SBP值的良好转归率最低。MR CLEAN试验显示，缺血性卒中患者的SBP与功能预后有很强的相关性。他们的研究结果表明，BP与功能预后呈U型相关；在AIS患者中，基线SBP低和高均与功能预后差相关，而SBP升高与症状性颅内出血风险增加相关（调整后OR：1.25，95%CI：1.09~1.44）。尽管有很强的相关性，BP并不影响动脉内治疗的安全性和有效性，IAT的益处在整个SBP范围内都是显而易见的。在LVO患者中，BP对维持侧支循环（包括软脑膜侧支循环）具有重要作用；它对临床转归有重要影响，特别是在超急性期的治疗中。人们认为改善侧支循环可减缓梗死的增长；后来，Hong等人进行了一项研究，证实了这一理论；报道称较高的基线BP会带来更好的侧支循环。这一机制在以前的研究中已有报道，动脉BP升高可以改善AIS的动脉灌注，从而最大限度地减少最终的梗死体积。此外，动脉BP升高还可以减少AIS的低灌注。但动脉BP与侧支循环的关系尚不确定。另一个支持证据是由Jiang等人报道的，他们报告称SBP每增加10 mmHg，相对充盈时间延迟就减少7%，这表明侧支状态有所改善。因此，在缺血性卒中的超急性期，较高的动脉BP与软脑膜侧支循环的改善有关。从2014年到2018年，Petersen等人进行了一项观察性研究，报道称EVT期间较低BP可能会增加梗死体积，并与不良预后相关。闭塞血管远端代偿性血管舒张功能的衰竭和缺血组织内在自我调节功能的丧失导致压力被动；以至于患者更容易受到BP变化的影响。在这种情况下，全身BP的降低可能会导致缺血组织CBF相应减少，导致梗死进展和更差的预后。Pikija等人的另一项研究结果显示，BP控制在推荐EVT治疗范围内（<120 mmHg）的患者，如果将术中血压控制在术前20%以上，可以获得更好的功能结局。EVT中一般采用局部或全身麻醉（GA）。然而，已有研究报道，GA的使用在功能结局、死亡率和再通率方面益处较小。相比之下，SIESTA 试验（血管内卒中治疗的镇静vs.插管）和GOLIATH试验（全身或局部麻醉下的动脉内治疗）报告显示，在接受GA或局部麻醉的患者间，主要结果或早期神经改善方面没有显著性差异。在GOLIATH试验中，GA组BP较低，这与最近的三项麻醉相关试验有很大不同，这些试验根据最近的共识建议（大于或等于140 mmHg）维持SBP。与GOLIATH试验一致，AnStroke试验也显示了类似的结果。这一结果可能与术中BP调整有关（GA组的MAP维持在91±8 mmHg，与他们先前的研究（78±8 mmHg）相比，数值较高）。在他们之前的调查中，发现术中MAP下降>40%是神经预后差的一个独立因素。然而，仍然需要进一步的研究来验证，因为众所周知，GA与麻醉诱导和维持期间BP的大幅下降有关。在卒中急性期，BP波动可能是不利的。此外，在取栓术中，GA常与低血压相关，并与较差的临床结局相关。美国心脏协会/美国卒中协会指南建议，接受MT的患者在成功进行血运重建（定义为TICI 2b或3）后，BP应降至180/105以下。为了避免再灌注损伤，DAWN试验建议的BP低于指南，他们在前24小时使用>140 mmHg作为SBP目标，随后进行的REVASCAT试验维持患者BP在160/90 mmHg以下。Cernik等人的一项双中心回顾性研究也提示，MT治疗后24小时内BP降低可能对患者的临床结局有积极影响。此外，最近在美国多中心进行的一项研究调查显示，大多数成功再通患者的BP水平较低，而大多数未再通患者的BP保持在较高水平。相反，Anadani等人认为MT后急性期SBP升高与功能减退有关。Goyal等人比较了MT后24小时三项BP目标的变化。MT后最高的SBP水平与LVO患者3个月死亡率和增加的功能依赖性独立相关，而适度的BP控制与3个月死亡率降低相关。与此一致的是，Martins等人对静脉溶栓和动脉内治疗血运重建后平均BP与预后相关性的研究。他们发现，在没有再通的患者中，BP与预后之间存在J型关系；在成功再通的患者中，BP与预后之间存在线性关系。他们得出结论，无论是高还是低的入院BP，都与较高的早期和晚期死亡率相关。
BP的定义在不同的研究中有所不同；但测量的主要血流动力学参数是SBP和MAP。BP主要是在血管再通中前24小时内评估，而不是在再通之前，在此期间，它可能严重影响缺血半暗带的存活和临床结局。脉压（PP）可能是一个比SBP更好的描述BP变异性的参数，因为它能相对准确地描述BP的波动成分。Delgado等人进行了一项关于BP变异性影响患者预后的研究。他们比较了BP变异性对血管再通和未再通患者的影像，并报道了再通患者BP变异性与DWI病变增长和三个月预后之间的关系。Whalin等人的另一项研究调查了MT治疗后BP下降患者的BP变异性，报告称术后再通的AIS患者MAP较基线下降≥10%与不良预后有关。随后，在GA下接受MT治疗的患者中，平均动脉BP下降>40%是神经预后差的独立预测因子。此外，Bennett等人研究提示，连续变化（连续测量之间的平均BP差的平方根（BP计算在三个时间间隔:0-24,0-72，和0-120小时））是更差预后的最强和最一致的预测指标。Jagani等人的研究结果也与此一致，接受GA的动脉内治疗AIS患者的最低SBP、DBP和MAP较低，导致BP波动更大，预后更差。最近的meta分析包括9项研究，共1037名患者，评估围手术期BP对功能结局的影响。来自五项研究的结果显示，有三种类型的BP下降与三个月不良功能预后有关：1、MAP较基线下降>40%将使预后不良的风险增加1.8倍（OR=2.8；95%CI[1.09-7.19]；P=0.032）；2、再通前最低MAP低于100mmHg将使预后不良的风险在每下降10 mmHg时增加0.28倍（OR=1.28；95%CI[1.01-1.62]；P=0.04）；3、MAP下降>10%将使预后不良的风险增加3.38倍（OR=4.38；95%CI[1.53-12.6]；P>0.01）。然而，另外四项研究未显示出MT期间BP和功能结局之间的关联，包括三项对围手术期SBP目标（140-180 mmHg）的严格研究。在需要MT的超急性脑梗死患者中，高血压和低血压似乎都与神经功能恶化有关。确定最佳BP范围可能有助于改善预后，减少出血性转化等并发症。目前的指南建议BP至少应<180-185/105-110 mmHg，在严格控制术中BP的情况下，未发现BP与功能预后之间的相关性。BP的具体目标值尚未确定。BP波动和变异性与预后不良独立相关，维持稳定的BP是围手术期管理的关键。术后BP控制似乎是根据血管再通情况决定的，其中成功再通患者需要较低BP，而未成功再通则需要较高BP。综上所述，我们认为尽管BP基本管理应基于当前推荐指南，MT术前BP目标仍应该根据患者的临床病史（高血压、糖尿病、其他病史等）和卒中特征（闭塞、侧支状态、ASPECTS、镇静等）量身定制。BP的围手术期管理仍需进一步研究。最后，高血压是否应该治疗、最佳血压目标值或靶范围是什么、用什么药最合适、什么时候开始降压治疗等问题仍是今后研究中有待解决的问题。目前，我们建议在接受MT患者的围手术期应谨慎而灵活地管理BP。中国卒中学会神经介入分会主任委员，中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会副主任委员，中国老年学会脑血管病分会副主任委员，中华预防医学会卒中预防控制委员会介入治疗组组长，北京脑血管病临床研究中心首席专家，中国科学技术协会全国神经介入脑血管病介入治疗学首席科学传播专家。
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