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【名医小讲堂】  主讲医生：张子曙教授 PTC是介入放射学的常见操作，以下方面您注意到了吗？ 1. 右侧入路PTC的经皮穿刺部位应该靠下，其目标胆管是S6。 如上图所示， PTC植管成功，但是，穿刺部位是否正确呢？ 经导管造影可见对比剂返流，进入胸腔（黄色箭所示），因此， 穿刺点太高了。 这是正确的穿刺方法，靠下穿刺，目标S6，尽量与S6平行，以避免穿胸，甚至穿肺的并发症。 那么，如果穿胸或者穿肺，该如何应对呢？ 以上是穿胸/穿肺后的4点应对措施。 2. PTC的内穿刺点应该在哪里？ 也就是胆管穿刺部位应该在哪里？大家可以参看以下幻灯： 为了避免大血管损伤，我们的目标胆管应该在二级胆管以上的周围胆管。 3. 如果PTC术后出血，如何应对？ 经PTC造影，黄色箭分别指示门静脉和肝静脉显示，提示静脉出血，幻灯提示了静脉出血和动脉出血的处理原则。 以上分别展示内外引流和外引流。 那么，在哪些情况下需要植入外引流呢？ 以上为外引流的部分适应症。 4. 如果胆道梗阻没有累及oddis括约肌，胆道支架植入，不宜破坏oddis括约肌功能，那样会导致不必要的胆道返流，增加感染机会 以上幻灯展示了胆道支架头端位于oddis括约肌部位的后果。 5. PTC穿刺的时候，凝血功能如何评估？ INR和血小板计数是我们评估穿刺出血风险的最重要指标，参数见如下幻灯：
6. 如果发现门静脉血栓，不应该穿刺相应侧的胆管，那样会降低手术成功率，当然会降低术后的PTC引流效率，因为该引流侧由于没有门静脉血流，胆汁产生明显减少。
以上为右侧门静脉血栓患者，不应该行右侧引流。
以上幻灯为引流原则。 7. 恶性胆道梗阻的基本引流方式是PTC或者金属支架植入，而良性胆道狭窄的基本引流方式是PTC+球囊扩张；如果无法明确狭窄病理，可以行胆道活检，以下为介入行胆道活检的两种方式：
8. 裸支架是胆道恶性狭窄的支架类型，不是覆膜支架。
因为肿瘤的生长方式是outgrowth，不是ingrowth，也就是匍匐样生长，更容易导致支架两端梗阻，而不是大家想象的经支架网孔生长。
以上为覆膜支架与裸支架对照。 9. 术后胆漏，介入是很重要的处理手段，应该加强宣传，让我们的外科同事了解，让患者受益。
以上为肝移植术后胆漏/胆道狭窄，胆道引流后胆漏消失，狭窄部分行双PTC植入，完全缓解。
以上两张幻灯分别为胆漏和术后胆道狭窄的治疗。 |
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