 平时在临床上经常用到四逆散，但是从来没有总结过，恰逢有百医讲坛这个平台给我提供和大家共同学习的机会，因此我又温习了《伤寒论》四逆散证的原文，把临床中四逆散的应用做个简单的总结，和大家共同学习探讨。 《伤寒论.辨少阴病脉证并治篇》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 每读到本条，我都会联想到小柴胡汤证条文，即伤寒论第96条，伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主治。其间提到小柴胡汤证的或然证，为小柴胡汤在临床中的广泛使用提供了理论依据。同样本条原文也描述了四逆散证的多个或然证，是不是四逆散也可以和小柴胡汤一样能够在临床上应用于多种疾病呢？ 带着这个问题，我们先看看原文都包含了哪些内容。 四逆散证原文，首先论述的是四逆属于“热厥”轻证的治疗，也就是少阴阳郁证。本证虽然冠以“少阴”二字，却不同于四逆汤的阳虚阴盛证，而是气机不畅、阳气内郁不能外达四肢所致。古代医家对此也有不同的表述。如：张令韶说：“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁不得外达而四逆者”；沈鹏宗也提到“此少阴邪气挟木乘胃也”。因此四逆散证的主要病机可以总结为：肝胃气滞、阳郁致厥。 其次，四逆散原文中提到的或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，属于少阴阳郁证者，均可应用四逆散治疗。纵观中医内科学讲义中，从咳嗽、胃脘痛、腹泻、头疼、眩晕、淋证、消渴到郁证、失眠等等待多种内科疾病，均与情志失调、肝郁气滞这一病因病机相关的内容，也就是说情志不畅、肝郁气滞可以导致多种疾病，临床中的症状表现也多种多样。其实就是异病同治的道理。 以上就是我总结的四逆散证的理论基础。 在以上理论的指导下，临床中抓住四逆散证肝胃气滞、阳郁致厥这一病机，灵活的使用四逆散，治疗内科杂病，取得了比较满意的临床效果。我曾经应用四逆散治疗咳嗽、郁证、胃痛、口苦等疾病，后来无意间学习了一篇赵进喜教授应用四逆散治疗疾病的文章，更是增加了使用四逆散治疗一些疑难杂症的信心。 伤寒论中四逆散的组成、用法及加减如下： 甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利； 悸者，加桂枝五分； 小便不利，加茯苓五分； 腹中痛者，加附子一枚，炮令坼； 泄利下重者，先以水五升，薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 正如《医宗金鉴》中所说：“君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆”。本方以疏畅气机、透达阳郁为主，具有行气开郁、推陈出新、条达气机之功效，使得气机条畅、郁阳得疏。因此临床经常将其用作疏肝和脾的基础方。如《景岳全书》的柴胡疏肝散、《医林改错》的血府逐瘀汤都是本方基础上加减而成。 下面简单介绍一下我在临床中使用四逆散的一点体会： 其实四逆散在临床的应用很是广泛，可用于外感热病、上呼吸道感染、咽喉疾病、肝炎、胆囊炎、胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱、泌尿系感染、更年期综合征、高尿酸血症、妇科疾病、内分泌疾病等。四逆散证的主证可见：情绪不畅，易抑郁，胸胁苦满，善太息，口苦，胸肋部按之不舒，或有肋下压痛，舌红苔薄白，边有浊沫，脉弦细。 1、咳嗽：患者以咳嗽为主诉，可伴或不伴咳痰，同时具有肝气郁滞、肝胃不和的症状。 方用四逆散加荆芥9g、防风9g、桔梗9g、薄荷9g、钩藤12g。 其中薄荷、钩藤是祝谌予老治疗咳嗽的对药。 若郁久化热，则用本方合小柴胡汤，加沙参15g、连翘12g、蝉蜕12g。 取“治上焦者，非轻不举”，用量不宜过大。 2、郁证：患者情绪低落，易抑郁，严重者有欲死的想法，可伴有失眠、心悸等多种临床表现。 方用四逆散加陈皮9g、炙香附9g、苏梗9g、玫瑰花15g。 气郁日久易化火生热，故多用揉肝之品，如玫瑰花、月季花。 气郁化火有口干、口苦，腹胀便秘，可加黄芩、熟大黄，重用赤白芍可至30g。 肝热明显，可参考龙胆泻肝汤用方之意，加用龙胆草。 气郁日久而成气滞血瘀，可加葛根、丹参、桃仁、红花等活血通经之方。严重者可用水蛭活血破瘀。 3、胃脘痛：胃脘部疼痛，情绪不佳后疼痛加重。 四逆散加香附9g、苏梗10g、陈皮10g、姜半夏9g、茯苓10g。 伴有反酸，加左金丸和乌贝散：黄连6g、吴茱萸3g、浙贝母9g、乌贼骨30g。 4、胁痛：胁肋部疼痛为主要临床表现，多因情志不畅而加重或反复。 四逆散加元胡15g、川楝子12g、郁金15g。 湿热蕴结，身目黄染，可加用茵陈蒿汤，或加鸡骨草、金钱草各30g； 胁下癥积可触及包括，加用鳖甲、炮山甲、桃仁、红花、三棱、莪术等。 5、便秘：大便不通，腹胀满疼痛不适，叩之彭彭有声，辨证属气机郁滞者。 四逆散，重用芍药，此时多用赤白芍各15-30g，枳实与枳壳同用，各10-15g，配以木香6-9g、槟榔10g、炒莱菔子30g、炙甘草6g。 兼有脾虚者，加白术30g，取运脾通便之意； 兼有肾阳不足者，加用肉苁蓉15g、生当归20g。 6、消渴：口渴、口干、多饮，可伴有乏力、消瘦、多尿、多食等症状；同时伴有情志不舒，胸胁苦满，善太息等肝气郁滞的症状。 消渴病的病机多为热伤气阴，对有肝气郁滞的患者，在使用四逆散的同时，可配合补气清热的方药。 兼有气虚者：配合当归补血汤或吕仁和教授的补血二丹汤（当归补血汤加丹皮、丹参、赤芍）； 热势较重者：加黄连、黄芩、生地黄； 血糖控制不达标者：加地骨皮30g、荔枝核30g、仙鹤草30g（此为吕仁和教授降糖组药）； 尿蛋白增多者：配合当归补血汤加土茯苓、萆薢、石伟。 糖尿病患者症状较多，尤其是病程较长的患者，因为血糖控制不佳，慢性合并症较多，患者多情绪不畅，在辨证施治的基础上应用疏肝解郁的药物有时可达到事半功倍的效果。 以上的处方用药都是我在临床中使用过的，只要辨证得当，疗效是肯定的。因时间关系，具体的病例我就不再一 一给大家列举了，敬请谅解。 本文作者：河北省迁安市人民医院 杨海英  |
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