炙甘草汤为何以甘草为君药？

关于炙甘草汤之方解，历代医家对其它药均无异议，唯君药炙甘草尚有不同看法。众所周知，甘草乃属味甘补中益气之品，入脾胃经，少治心病。但本方以之为君，且以之名方，而此方又是治心病之方，那么对于本方之炙甘草就有探讨之必要。仲景以之命方究竟是何意呢？

《灵枢·终始》讲得好，即“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药……”甘药建中气，土中生万物，阴阳气血有源，则“脉结代，心动悸”必有恢复之机。可知炙甘草汤中，甘草一药之用的思路，与其他药不同。其他药则属直补，而甘草则是在中医的整体观的前提下而运用的，充分体现了中医辨证论治处方用药的整体性。另外，古代本草记载甘草有通利血脉的作用，但验之《伤寒论》似乎唯有炙甘草汤可讲得通，其他方剂用炙甘草均体现补中益气与缓急的作用，故不足为凭。

炙甘草汤作为治心病之方，《伤寒论》原文云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”关于本证的病因病机有两种认识：一种认为此属太阳病坏病，亦即太阳病误汗伤及心之阴阳，致心阴阳气血俱虚，属转属之病，即原由太阳病转属为少阴病；另一种认为此属直中的少阴病，即素体心之阴阳不足，寒邪从外直中少阴，从而病发少阴。这两种认识均有道理和实际意义。

脉结代，心动悸为本证的辨证要点。结脉、代脉，指脉律不齐，脉来间歇。《素问·痿论》云：“心主身之血脉”，血液的运行，全赖心气的推动，本证由于心之阴阳两虚，故悸动不宁。析而言之，心阳不足，则鼓动无力；心血亏虚，则脉道失充，气血流行艰涩，故脉难连续，而出现结代。炙甘草汤主治心之气血不足，阴阳两虚之脉结代、心动悸，就其病机而言，可见太阳与少阴心之密切关系，亦体现了由表入里，由阳转阴的病理变化。辨证当抓住脉结代、心动悸之主要脉证，脉之有力、无力，间歇情况，止后有无代偿，是判断促、结、代之关键。

本方适于虚多邪少者，若属邪气阻遏甚者，当行加减，方可取效。177条论述伤寒，兼及杂病，为内外合论之例，犹柯韵伯所言：“伤寒之中，最多杂病。内外夹杂，虚实互呈，故将伤寒杂病合参之。”故本方临证多用于杂病，心脏疾患，或外感引发心之宿疾者，只要审得心之气血不足，阴阳两虚，不论外感有无，均可运用。

本方以炙甘草为主药而命名，其用量较重，甘温益气，以资气血生化之源，《本经别录》谓其“通经脉，利血气”为复脉之要药。人参、桂枝，补益心气，温通心阳；地、麦、胶、麻，滋阴养血，以充血脉。人参配大枣，补气滋液。本方大剂滋阴，而阴无阳则不能化气，故用桂枝、生姜、清酒之辛通，宣阳化阴，助心行血而利脉道。全方具有通经脉，利血气，益气通阳，滋阴养血，阴阳并调，气血双补之功，遂使气血充，阴阳调，其脉可复，心悸自安。本方功在复脉，故又名复脉汤。

方中炙甘草的运用尤为重要，为通经复脉的主药，用量宜重，以增强通经脉，利血气之功。此外，本方生地用至500g，为仲景群药之冠，考《神农本草经》载地黄“主伤中，逐血痹”。《本经别录》谓“通血脉，利气力”，故大剂生地不仅具滋阴养血之效，且能通行血脉。大枣用至30枚之多，亦为群方之最，《神农本草经》谓大枣“补少气，少津液”，故大枣重用，不仅补益脾胃，又能益气滋液，助其复脉。可见生地、大枣之重用，既可填补真阴，滋养心血，又能补脾益气，通行血脉，助炙甘草以复脉。

现代临床用炙甘草汤确是一张治疗心脏病的常用古方名方，亦常用于心律失常症的治疗，此方还有一特点是用“清酒”煎药，对于此方中有关“清酒”的用法谈一点体会。笔者曾用此方治一人心律失常，并按《伤寒论》之规定，嘱其必用“清酒”与水各半煎药，“清酒”用黄酒代之。患者服用几十剂后，效果非常之好，遂改汤为丸以为巩固。此时患者问云：还用酒否？答曰：丸药不煎，为何用酒？数月后患者复诊，告曰：初服水丸效不显，思之必是缺酒之故，于是每服用黄酒二两送服水丸，结果疗效顿时好转云云。还告曰：以前服汤时，开始水酒各半煎药，后认为黄酒加热时酒精必然挥发，于是自作主张改为服药时，药液与黄酒兑服，或先服药液后喝黄酒，并称效果亦好云云。

该患者当然应受“不遵医嘱”之责，但细思之，为何用酒？心之阴阳之血不足，鼓脉无力，才有“脉结代”之症，酒乃取其温通心脉之功效，入煎也罢，兑服也罢，只要能发挥这种功效即可。不过药酒兑服的话临床还要根据具体病人酒量之大小而定，一般黄酒30/50毫升即可。据现代药理研究报道，加白酒久煎，也利于药物有效成份析出，且地黄、麦冬乃阴柔之品，得酒之辛通，使补而不滞，故有“地黄麦冬得酒良”之说。