论著｜男性泌尿生殖层的层面解剖及其临床意义研究

邱   健教授

【引用本文】邱    健，苏军龙，阎立昆，等. 男性泌尿生殖层的层面解剖及其临床意义研究[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(1):107-113.

男性泌尿生殖层的层面解剖及其临床意义研究

    邱    健1 ，苏军龙2 ，阎立昆1，

马延兵3 ，刘瑞廷1，王    奔1

中国实用外科杂志,2021,41(1):107-113

 摘要 

目的    观察并描述男性泌尿生殖层的层面解剖学形态，探讨该层面在结直肠手术中的临床意义。方法    采用层面解剖学方法解剖10具男性尸体躯干与20具盆腔标本，系统地描述泌尿生殖层的解剖形态，并与相应腹腔镜下解剖结构相比较。结果    男性泌尿生殖层为泌尿生殖筋膜包被，整体结构可分3段——腹段、盆段和精索段。泌尿生殖层腹段头侧由泌尿生殖筋膜紧密愈着于膈下筋膜，外侧与腹横筋膜间形成侧锥筋膜，其腹侧为原始体腔膜形成的后腹膜以及后腹膜与腹内脏器固有筋膜形成的融合筋膜，背侧为腰肌筋膜；腹段在肠系膜下动脉以下，形成位于腹主动脉与下腔静脉前方的独立层面，在盆腔入口处延续为位于中央的盆段和位于两侧的精索段。精索段外侧界为精索血管，内侧界为输尿管，前界为输精管，外被泌尿生殖筋膜，形似三角，经由内环外出至腹股沟管,延伸至睾丸。盆段入盆后包绕在直肠周围下行，直肠后方的泌尿生殖层约在骶4椎体前方融汇于直肠固有筋膜，其内走行腹下神经；直肠侧方泌尿生殖层内为下腹下神经丛以及输尿管、输精管走行，泌尿生殖筋膜脏层覆盖其内侧表面，行向直肠前方，终于精囊腺—前列腺交界，泌尿生殖筋膜壁层覆盖于下腹下神经、输尿管背侧及外侧，下行与膀胱固有筋膜融汇。结论    泌尿生殖层各段构成结肠、直肠周围毗邻层面，该解剖结构对于结直肠手术具有重要的指导意义。

基金项目：陕西省国际科技合作与交流计划面上项目（No.2017KW-046）

作者单位：1 陕西省人民医院普外一科，陕西西安710068；2 西安医学院人体解剖实验中心，陕西西安710021；3 西安交通大学医学院组织胚胎与解剖学系，陕西西安 710061

通信作者：邱健，E-mail：[e-mail]

由肾周筋膜（perirenal fascia）包绕肾脏、肾周脂肪形成的封闭腔室样结构是腹膜后重要组成部分。但是，这一结构向尾侧的延续、在盆腔内的发展及其形成的结构，学术界并未形成统一认识［1 ］。胚胎学相关研究认为，肾周筋膜所包被的层面发源于间介中胚层（intermediate mesoderm，IM）。胚胎第5周，IM向尾侧发展，与泄殖腔（cloaca）的脏壁中胚层相融汇，来自IM的中肾管和尿生殖窦接合［2］。在IM内，先后衍生出肾上腺、前肾、中肾、后肾、中肾管、生殖嵴、苗勒氏管等胚胎发育中的重要结构［3］。在这一层面内逐渐形成肾上腺、肾脏、输尿管、输精管、睾丸、子宫、输卵管、卵巢等器官，承担着泌尿、生殖等重要生理功能，我们将这一源于IM的功能层面称之为泌尿生殖层（urogenital stratum，UGS）［4］。类似于其他中胚层结构，泌尿生殖层在发育过程中，在其表面形成致密纤维结缔组织筋膜，称为泌尿生殖筋膜（urogenital fascia，UGF），其肾周部分被称为肾前筋膜（gerota筋膜）及肾后筋膜（zuckerkandl筋膜）［5］。因为UGS延伸进入盆腔包绕直肠形成环层样结构，无法用前、后方位来描述筋膜的具体位置信息，所以我们把UGS表面朝向腹、盆腔脏器的UGF统称为UGF脏层（visceral UGF，vUGF），朝向体壁的UGF统称为UGF壁层（parietal UGF, pUGF）。

        研究并阐明UGS的解剖结构对于全面系统理解腹膜后的层面解剖、特别是理解腹盆腔层面解剖、理解手术入路［6］、厘清腹盆腔手术理念、提高精准腹盆腔脏器手术操作具有重要的指导意义。本研究以胚胎发育为指导，采用尸体解剖的方法，观察描述男性UGS的层面解剖形态，并结合结直肠手术阐述其临床意义。

1    材料与方法

1.1    材料    由西安医学院解剖教研室提供6具4%甲醛固定的成年男性尸体和10个4%甲醛固定的成年男性骨盆，由西安交通大学医学院解剖教研室提供4具4%甲醛固定的成年男性躯干与10个4%甲醛固定的成年男性骨盆，均无腹、盆部外伤、手术史。

1.2    解剖方法

1.2.1    右半结肠与小肠的游离    自右侧腹腋中线开始，于腹膜后疏松间隙内，向头侧及内侧游离，将腹膜及其腹侧的右半结肠翻向内侧，继续在此间隙内，将十二指肠环、小肠及其系膜游离翻向内侧，内至腹主动脉前方，上至胰背侧肠系膜上动脉根部。观察右侧肾周脂肪境界、肾周筋膜以及右侧侧锥筋膜（lateroconal fascia） 。

1.2.2    肝脏的游离    沿右侧腹膜后间隙向头侧游离，将肝脏向左侧翻起，解剖肝脏裸区，直至肝后下腔静脉右缘，充分显露右侧肾上腺、右肾上极。

1.2.3    胃、脾联合胰体尾部的游离    自左侧腋中线开始，于腹膜后疏松间隙内，向头侧及内侧游离，将腹膜及其腹侧的胃、脾并胰体尾部翻向内侧，继续在此间隙内游离，直至腹主动脉前方，显露腹腔干、左侧肾上腺、左肾上极。

1.2.4    左半结肠的游离    自左侧腋中线开始，于腹膜后之疏松间隙内，向内侧及足侧游离，将腹膜及其腹侧的降结肠与乙状结肠翻向内侧，在腹主动脉前方与右侧腹膜后间隙相通。在骶岬前方结扎直肠-乙状结肠交界部并离断之，自根部离断肠系膜下动脉，将左半结肠与横结肠向头侧翻起显露胰腺体尾部背侧。观察左侧肾周脂肪境界，肾周筋膜的延续，左侧侧锥筋膜。

1.2.5    游离切除盆壁腹膜    在腹膜与肾前筋膜之间的疏松间隙游离，切除盆腔壁层腹膜，显露腹股沟管内环、腹壁下血管。观察UGF、输尿管、输精管、生殖血管的走行，精索的构成。

1.2.6    盆腔解剖    经腰3-腰4椎间盘行水平切面离断躯干，再经耻骨联合至骶骨正中矢状切面分为左右半盆，观察UGS入盆后在直肠后方的走行。在UGF脏层与直肠之间以及UGF壁层与骶前筋膜之间的疏松间隙内游离，观察UGS向足侧延续的终点；追踪观察直肠侧方、前方UGF脏层直至其末端。于精索血管与输尿管之间切开UGS精索段，离断输精管，沿盆壁与膀胱侧壁之间游离，观察膀胱固有筋膜与膀胱上、下血管被覆筋膜的延续。解剖去除膀胱上、下血管周围筋膜、脂肪组织，观察UGF壁层的终点，清除盆内脏神经表面的筋膜，观察盆内脏神经与UGS的关系。解剖去除UGF脏层筋膜与壁层筋膜，清除UGS内之疏松结缔组织，观察腹下神经、盆内脏神经与下腹下神经丛的关系。

2    结果

2.1    UGS腹段（abdominal segment of UGS）

2.1.1    肾上腺、肾平面的UGS    在右侧腹膜后，肝脏裸区、胰头十二指肠环以及升结肠背侧，右肾上腺与右肾被一层连续肾周筋膜（即UGF）所包被，前层为肾前筋膜（UGF脏层），后层为肾后筋膜（UGF壁层），前后两层肾周筋膜交汇于肾上腺及肾的外侧，并向上、向外与膈下筋膜相愈着，肾平面的肾周筋膜向外侧与腹横筋膜相愈着，愈着处形成的筋膜结构为侧锥筋膜（见图1）。

        在胰尾、脾、胃体上部以及结肠脾曲的背侧，左侧腹膜后，可见肾周筋膜包被的左侧肾上腺与左肾（见图2），肾周筋膜愈着于左膈下筋膜、左侧腹横筋膜。

        两侧肾周筋膜头端被覆于双侧膈脚表面，在腹腔动脉干头侧相互延续，肾平面的肾前筋膜在腹主动脉、下腔静脉前方相连续，向足侧移行；肾平面的肾后筋膜在椎体侧方与腰肌筋膜相延续（见图3），肾后筋膜与腰肌筋膜间为疏松结缔组织，构成肾后间隙。

2.1.2    输尿管走行区的UGS    自肾下极，肠系膜下动脉足侧，双侧肾后筋膜（UGF壁层）在下腔动脉、腹主动脉前方相互延续，与肾前筋膜共同包裹双侧输尿管、生殖血管、肠系膜下神经丛、淋巴组织及其周围结缔组织构成UGS，向足侧延续入盆。见图4、5。

2.1.3    骨盆入口处的UGS    由UGF脏层与UGF壁层包被的UGS中央部分向足侧移行，越过骶岬，内含上腹下神经丛、腹下神经、输尿管，伸入盆腔，形成UGS盆段（见图6、图7）。UGS的两侧翼部分沿骨盆上口边沿向足侧走行，形成UGS精索段。 

2.2    UGS精索段（spermatic segment of UGS）    在骨盆入口，UGS的两侧翼向足侧走行，形成以输尿管为内侧界、生殖血管为外侧界和输精管为前界的三角形结构，形成UGS的精索段。UGS精索段的内侧与膀胱侧方固有筋膜相延续。UGF环形包绕生殖血管、输精管，经腹股沟管内环外出至腹股沟管形成精索，延续至睾丸（见图8、图9）。

2.3    UGS盆段（pelvic segment of UGS）    UGS盆段形态较为复杂，UGF脏层与壁层之间，是一个包含有多种重要结构的功能层面，不同部位结构各异，尤其在UGS盆段的前下部，UGF脏层与壁层并不平行，这造成了直肠周围层面解剖研究的困难，必须分别描述UGF脏层与壁层的走行，才能真正明确脏、壁两层UGF之间的盆段UGS结构。

2.3.1    直肠后方的UGS    在盆腔正中矢状切面，UGS越过骶岬，进入盆腔后，位于直肠系膜与骶前筋膜（presacral fascia，PSF）之间下行，约于骶4椎体前方，融汇于直肠系膜。此处UGS内的特征性结构，是包被于UGF脏层与壁层之内的左、右腹下神经（hypogastric nerve，HGN）。见图10。

2.3.2    直肠后侧方的UGS    UGS在直肠侧方下行，渐次与直肠侧方固有筋膜相融汇，UGS与直肠固有筋膜融汇处是下腹下丛发出的直肠分支进入直肠处，其内可见血管伴行，形成中段直肠侧方结构。见图11、12。

2.3.3    直肠侧方的UGF脏层（vUGF）    vUGF被覆于腹下神经、输尿管表面向足侧延续，在直肠前侧方被覆于输精管内侧表面。两侧vUGF在直肠前侧方绕盆底腹膜反折前行，在直肠前方中线交汇并继续向足侧延续，构成精囊腺背侧固有筋膜，终于精囊腺-前列腺交界部（见图13）。Denonvilliers筋膜上起自盆底腹膜返折线，位于vUGF与直肠固有筋膜之间（图14）。

2.3.4    直肠侧方的UGF壁层（pUGF）    被覆盆腔内脏血管（脐动脉、膀胱上、下血管）层面的筋膜与膀胱、前列腺外侧固有筋膜相延续，必须去除包被膀胱血管表面的筋膜脂肪组织后，可清晰观察到pUGF壁层融汇入膀胱侧方固有筋膜。见图15。

2.3.5    UGS盆段内的结构    （1）越过骶岬后，vUGF与pUGF间，为脂肪组织填充，此处UGS最薄，但UGF脏壁两层易于辨识（图16）。（2）直肠后侧方UGS去除vUGF以及填充脂肪后，可见其内侧为腹下神经，向足侧延续下腹下神经丛（图17）。（3）腹下神经外上方以及膀胱侧方UGS内为输尿管、输精管以及分布至该结构的神经、血管、淋巴组织，并被脂肪所填充。见图18。

3    讨论

3.1    UGS是有待认识的重要解剖层面

3.1.1    从胚胎发育角度理解UGS    人类由平面三胚层胚盘卷曲形成管中管（tube within a tube）的环层样结构。三层结构包括：（1）内层由脏壁中胚层包被内胚层发育的原肠。（2）中层由间介中胚层形成的泌尿生殖层。（3）外层由轴旁中胚层、体壁中胚层发育的体壁。胚胎第5周，间介中胚层间充质在原始体腔的背侧发育，向尾侧延伸，沿着盆壁与原始体腔膜之间发展，在背侧包绕后肠，自后向前融汇入泄殖腔（后肠来源）的间充质，其内的中肾管对接尿生殖窦，男性未来发育成为输尿管、输精管［7］。这一来源层面就是UGS。而位于直肠与尿生殖窦之间的原始体腔膜，随着发育被压闭、融合，形成Denonvilliers筋膜上部，这是该筋膜起源学说之一的“腹膜融合学说”［8］，这解释了为什么vUGF环形包被直肠及其前方的Denonvilliers筋膜。

3.1.2    对UGS的历史认识    1933年，Browne意识到介于腹膜与骨-肌性体后壁之间的有关泌尿生殖的重要结构；1946年，Tobin把位于腹膜后的结构分为3层（stratum），其外层为腰肌筋膜，该筋膜与腹横筋膜相延续；内层为后腹膜或升、降结肠及其系膜筋膜与后腹膜形成的融合筋膜；中间层即包含了肾脏、输尿管、生殖血管以及周围结缔组织的层面，在其表面形成了纤维结缔组织筋膜即肾周筋膜，例如肾前筋膜（Gerota筋膜）：这一层面延伸入盆并包被在盆腔器官的表面，但是并没有盆腔内结构的描述［9］。Kinugasa等［10］发现胚胎期即可辨识出包被输尿管与腹下神经的前后两层筋膜延伸进入盆腔。后续的解剖研究更多地着眼于单层筋膜结构，如Diarra等［11］提出的泌尿生殖筋膜（urogenital fascia，UGF），日本学者将其称之为“腹下神经前筋膜”［12］，而忽视了功能层面结构。1999年，Muntean［13］通过尸体解剖，认为UGF终止于第1骶椎骶前筋膜前方，侧方UGF与骶前筋膜相融合。Heald［14］忽略了这一层的存在，认为“Holy plane”位于直肠系膜脏层筋膜与壁筋膜（骶前筋膜）之间。林谋斌等［15］通过解剖研究与腹腔镜手术录像分析，认为脏筋膜（visceral fascia）即是UGF。Yang等［16］认为这一层是环抱直肠后方的泌尿生殖腹下鞘（urogenital-hypogastric sheath）。笔者发现，这个层面结构（见图19）远远超越了筋膜的范畴：与腹段UGS内包含重要的功能脏器与结构类似，UGS盆段内也包含了输尿管、输精管、腹下神经等重要结构，同时还存在下腹下神经丛及其伸入盆腔器官的神经分支，而且含有盆腔脏器回流的淋巴管与淋巴结，执行着重要的泌尿生殖功能以及控便功能，该层内填充着不同量的脂肪，呈现出个体化的厚度与外观。故此，笔者团队提出UGS这一概念来更为准确地描述这一功能层结构，这一概念既有胚胎发育证据的支持，并且符合笔者的解剖学发现与临床实践［4］。

3.2    UGS在结直肠手术中的临床意义    UGS腹段位于右侧结肠、左侧结肠以及Toldt融合筋膜的背侧，在左、右半结肠癌根治术中具有重要的临床意义［17］。而UGS盆段对直肠手术的临床指导价值尚未得到学术界的充分认识。

        在全直肠系膜切除（TME）手术中，因UGS融汇入中段直肠后方与侧方，故在直肠中段后方，存在由直肠固有筋膜-UGS-骶前筋膜之间分别形成的直肠后间隙、骶前间隙两个融合筋膜间隙。因UGS内包含两侧腹下神经，所以在直肠后方的游离中，应在两腹下神经走行到直肠侧方，在两侧神经之间横行离断UGS，从而由直肠后间隙进入骶前间隙；沿直肠两侧由后向前，利用直肠后间隙与骶前间隙的拓展，确定USG融合入直肠固有筋膜处，离断UGS直至直肠中段侧方。

        直肠中段前方UGS内包含至膀胱、前列腺、精囊腺的内脏神经，Denonvilliers筋膜位于UGS与直肠固有筋膜之间，故直肠中段前方由vUGF-Denonvilliers筋膜-直肠固有筋膜之间分别形成Denonvilliers筋膜前间隙与直肠前间隙两个融合筋膜间隙。可由直肠两侧vUGF与直肠固有筋膜之间游离向前拓展，完整保留包含腹下神经以及下腹下丛的UGS。根据肿瘤生长部位与浸润深度，可在腹膜反折前方进入Denonvilliers筋膜前间隙游离，注意保留精囊腺表面的vUGF，不要裸露精囊腺，在精囊腺下缘弧形离断Denonvilliers筋膜；或在腹膜反折后方进入Denonvilliers筋膜后方，完整保留Denonvilliers筋膜。

        直肠中段侧方UGS内含下腹下神经丛，其主要直肠分支经UGS伸入直肠侧方，构成直肠中段的侧韧带。直肠中段侧方的游离应在直肠后方游离平面和直肠前方游离平面建立之后，由此确定直肠侧方与UGS的界面，可在横穿的直肠神经支之间发现UGF脏层-直肠固有筋膜之间潜在的融合筋膜间隙，可用超声刀安全离断直肠神经支，完整保护UGS内的下腹下神经丛，最后离断融入直肠侧方的UGS，完成直肠中段的游离。我们把这种游离方式称之为“双平面交汇法”。

        在男性病人行侧方淋巴结清扫时，应沿输尿管与精索血管之间切开UGS，在pUGF与膀胱血管层之间的间隙拓展，完整保留pUGF，确定清扫的前界，避免输尿管与盆腔植物神经损伤，达到根治与功能性、安全性的统一。

        UGS既是对腹膜后层面传统解剖概念的延伸，也是对盆腔内层面解剖认识的深化。需要在胚胎发育理论的指导下，采用整块躯干作为基础研究材料，遵循层面解剖的具体方法，精细解剖盆腔结构，才能发现、认识这一整体解剖学层面，相信这一层面解剖的描述将会对结直肠外科手术的学习与实践产生一定的推动作用。

志谢：复旦大学人体解剖与组织胚胎学系李瑞锡教授审阅全文。

参考文献

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（2020-08-28收稿    2020-11-20修回）