颜德馨治疗冠心病和心律失常经验

为什么73 2021-03-01

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天医堂今天

冠心病治法

颜德馨认为冠心病的基本病机为阳虚血瘀，本虚标实，凡诸多病因如禀赋虚弱、外感六淫、内伤劳累、七情失度、饮食失节、汗出太过、年老体弱等均可导致心阳受损，阴霾丛生，血脉不畅，瘀血内生，从而引发胸痹、心悸、心水等病证。在诊治冠心病的临床中，特别强调“有一分阳气，便有一分生机”，故轻则用薤白、桂枝以通阳，甚则用附子、干姜温阳，临床多取血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤合苓桂术甘汤、急救四逆汤同用，方可收事半功倍之效。

理气活血法心主血脉，是血液运行之主导。凡情志所伤，气机郁结，气滞日久，血流不畅，则脉络瘀滞，或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻，均可发为冠心病心绞痛，证见胸痛阵作，或刺痛不休，或疼痛如绞，舌紫脉涩。颜德馨认为，凡见此证，活血化瘀，宜畅气机，升清降浊，为其首务，用王清任血府逐瘀汤最为合拍。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成。用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀而通血脉，柴胡、桔梗与牛膝、枳壳同伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，行气而助活血。若心痛剧烈，酌加血竭粉、三七粉，和匀，每服1.5g，1日3次，或加失笑散、乳香、没药、麝香粉以开导经脉，活血定痛；血瘀较轻者则用丹参饮。

活血化痰法心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，故凡素体心气不足或心阳不振，或终日伏案少动，致胸阳不展，气血运行不畅者，则外寒易乘虚而入，“两寒相得”，饮凝胸中，阳气失于斡旋。颜德馨常谓“阳气不到之处，即为寒饮留滞之所。”心阳不振，既可导致血脉瘀阻，又能引起津液失布，痰饮停滞，痰瘀痹阻心脉，胸痹、心痛之证作矣。冠心病的病机可用“阳虚阴凝“四字加以概括，所谓阳虚阴凝即为本虚标实，本为心气不足，阳失斡旋，标乃痰瘀凝滞，心脉痹阻。故临床凡见胸膺痞闷，或心痛彻背，甚则背部长寒，舌淡苔白而润，遵《黄帝内经》“心病宜食薤”之旨，法宗仲景，以瓜蒌薤白通阳为主，配以活血化瘀之药，选加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。其中菖蒲能引药入心经，缓解症状较为迅速。然饮为寒邪，得温则化，得寒则凝，欲求宣痹化饮，温通心阳，附子在所必用。酌加桂枝、附子等品，取“离照当空，阴霾自散”之意。

补气活血法因气虚气滞而致血瘀者，多见于老年或体弱病人，元气已虚，故胸中窒闷，疲倦乏力。颜德馨常用扶正达邪、疏通气机方法。认为用活血药能使症状缓解，但欲求改善心肌能力或控制其发作，须加用益气之品，才能稳固。故自拟正心冲剂，用葛根、川芎升发清气，用降香、决明子降浊泄气，一升一降，使清旷之区得以复原，生山楂配决明子可降脂降压，更用党参、黄芪、丹参、赤芍益气养血增强心肌能力，恢复心脏功能，即沈金鳖所谓“补益攻伐相间并进，方为正治”。夏月之际常用李东垣清暑益气汤治冠心病。本方为补中益气汤去柴胡，加生脉散和苍术、泽泻、楂曲、葛根、黄柏而成，方以补中益气汤补气健脾，合生脉散益气复脉，佐黄柏、苍术清暑化湿。东垣云：“夏月服生脉散加黄芪、甘草，令人气力涌出。”可见本方治冠心病之奥义。

温阳活血法颜德馨常谓：“宗气贯于心脉而行气血，气虚则血滞，气盛则血行” “培补宗气，可使心脉充实而血行全身。而能担此重任者，当首推附子。”或曰：“附子为温肾阳之药，安能补心气乎。”颜德馨认为，仲景用通脉四逆汤治阴证厥逆，脉沉微细欲绝，取其伸发阳气，化凝复脉，本可效法。故凡见脉来虚弱，面色萎黄，胸闷心慌，心痛惊悸，则责之心阳不足，治当振奋心阳，附子为必用之药。一般而言，脉来缓慢，畏寒舌淡，为心之阳气不足，重用麻附细辛。本方原为《伤寒论》治太少两感之方，麻黄、附子皆有强心之效，细辛能止痛，其味皆辛，其性皆温，合用有同气相求之妙，合力于一处，使寒散阳复，心阳振奋。临床应用常酌加桂枝、干姜、黄芪、党参等于处方之中。若见心悸，脉虚数，舌红则责之于心之气阴不足，则加生脉散或天王补心丹，以益气养阴复脉并制约附子之燥热。其中麦冬一味，有强心之功，所谓“麦冬一味，有回天之力”，颜德馨最喜用之。若见心悸怔忡、自汗则偕龙骨、牡蛎入心，重镇安神，交通心肾，又制附子上潜之性。

心律失常治法

颜德馨认为心之藏于脉者，气血耳，脉之舍于神者，也气血耳，心气是推动血行脉中之动力，心血是濡养神舍脉中之基宅，心律失常的病机离不开气血的变化，气血失常，扰乱心神，神不清明，则发惊悸怔忡。由于心神不宁是本病的基本病机，在治疗中，辅佐以养心安神或镇心安神之药，每可收到事半功倍之效。

理气活血法心律失常兼见胸闷，情志抑郁，两胁作痛，咽喉堵塞，女子或月经不调，乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦细结代。治以活血化瘀、疏肝理气。每取血府逐瘀汤合逍遥散加减。方中柴胡、苍白术、薄荷等疏肝理气；桃红四物汤活血安神，配以石菖蒲、生蒲黄意在活血安神；桂枝配黄连交通心肾、养心安神；枳壳、桔梗，两药相配，一宣一降，宣通气机，增强理气之效，气行则血行；若寐差，烦躁不安，加龙骨、牡蛎等镇心安神之品；若心悸较重，加灵芝、远志、龙齿，三者合用，以养心安神，对心律失常有较好疗效。

活血祛痰法心律失常时发时止，胸闷胸痛，痛势彻背，气促痰多，心烦易怒，胃纳不振，口干且苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑结代。化瘀用桃红四物汤及其化裁的血府逐瘀汤、四物安神汤（《万病回春》）、十四友汤（《太平惠民和剂局方》）；化痰用二陈汤及其化裁而出的温胆汤、涤痰汤、导痰汤等。方中丹参、川芎、葛根活血化瘀，可缓解胸闷胸痛症状；苦参、夏枯草清心化痰，抗心律失常效显。若失眠甚者，加龙骨、牡蛎、琥珀等重镇降逆、宁心安神之品；若胸闷胸痛甚者，加瓜蒌、薤白、郁金等通阳泄浊、活血止痛；若头晕加石菖蒲、磁石；如血脂高者,加升麻、荷叶、姜黄、生蒲黄。

益气补血法心律失常症见面白少气，脉代而无力，自觉心中空虚，惕惕而动，此由心气内虚所致。治当益气安神，方用保元汤加酸枣仁、菖蒲、远志之类。如体质素虚，或产后未复，或继发于失血之后，症见脉来细弱，舌质淡红，口唇无华，夜寐不宁，此由心血衰少，血不养心所致。治当养血安神，方用归脾汤，人参养荣汤之类。若脉来或结或代，心惕不安，神疲乏力，此为营卫俱衰，治当阴阳并调，方用炙甘草汤加减。

温阳安神法心悸怔忡日久不愈，可使阳气衰惫，不能输布津液，运行血液，引起水液内停，血涩成瘀。各种心脏疾患发展的慢性阶段，阳气亏虚和血脉痹阻表现尤为突出，临床症见心悸怔忡，胸闷胸痛，畏寒神萎，四肢发冷，短气乏力，动则尤甚，大便溏薄，肢体浮肿，小便不利，脉沉迟而涩。治宜温阳通脉，化瘀安神，每取参附汤合补阳还五汤加减，方中附子乃补命门真火第一要药，其性雄壮彪悍，走窜十二经脉，既行气分，又入血分，与酸枣仁同用，温阳安神效显，佐以炙甘草，缓制其毒，党参、黄芪益气通脉；生地、川芎、当归、生蒲黄、石菖蒲活血安神；若兼失眠者，加茯苓、柏子仁、五味子；心烦易怒者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤；四肢厥冷者，加用茯苓四逆汤。

补阴安神法心律失常症见时悸时烦，心胸躁动，一经思考，则心悸不停，入夜难寐，此由心阴不足，心阳独亢，心神不宁所致，法当滋阴降火，安神宁心，宜天王补心丹合丹参饮出入，方中南北沙参、玄参、天麦冬清心养阴除烦；酸枣仁、柏子仁、茯苓安神定悸，配以丹参饮活血通脉；若其阴虚明显者，可配以六味地黄丸，偏火偏亢者，则佐以朱砂安神丸；心肾不交者，则加交泰丸。