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参考资料：中国铁道出版社，北京铁路局编《铁路交通事故典型案例分析与警示》P11~P12页；中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P130~P131页  南仓站编组场 1994年8月23日4时40分，一列货物列车从南仓站（位于天津市北辰区的特等货运编组站）上行编组场开车，该列车编组50辆，总重3712吨，换长63.6，执行2182次货物列车的运行任务（无守车和运转车长），所运货物为圆木。本务机车由配属于北京铁路局丰台机务段的东风4B型内燃机车DF4-1952号车（大连机车车辆厂制造）负责担当。  大连机车车辆厂制造的东风4B型内燃机车 列车从南仓站出发后，沿着京沪线上行方向先后通过北仓站、杨村站、武清站、豆张庄站、落垡站、廊坊站后接近黄村站（位于北京市大兴区黄村镇的二等车站），黄村站值班员为2182次列车办理了黄村至丰台西（属京山线）区间段的区间闭塞后给列车开通2道通过线路。2182次列车机班司机通过无线列调确认了黄村站2道通过。  一列重联的机头正在通过黄村站  黄村站站台 7时17分，2182次2道通过黄村站，驶上京山线，计划将在7时28分抵达丰台西站（位于北京市丰台区的特等货运编组站），但列车刚过黄村站，DF4-1952号车的司机室内，2名机班乘务员司机已经开始打哈欠。 按照规定，夜间出乘的乘务员必须强制休息至少4小时，但很明显，2182次司机和副司机都没有遵守这一制度，在列车通过黄村站后就因为精神不济而先后在座位上打起瞌睡而使列车处在无人操控的状态下行驶。 7时27分，丰台西站值班员通过无线列调联系2182次列车本务机机班，要求在丰台西站二场进路信号机机外停车（因为此时二场预定进路线路上停着2040次货物列车，该列车停在五场接车进路信号机外等候进场）但没有得到机班的回应。连续呼叫几遍后终于让2182次列车本务机车司机从瞌睡中惊醒，此时列车已经接近丰台西站二场进路信号机，并且发现前方线路上还停着一列货物列车。大惊失色之下当即撂闸进行非常制动，但已经为时过晚。  丰台西站正门  丰台西站编组场 2182次货物列车以50多千米的时速冒进丰台西站二场进路信号机，于7时28分与2040次列车列尾发生追尾冲突—— “POM——” 一声巨响过后，2040次货物列车列尾1位车厢脱轨、列尾3位车厢颠覆；2182次货物列车机后第5、第6位车厢发生脱轨、第5位车厢上装载的圆木散落出车厢，将线路外侧的接触网支撑杆砸弯变形，进而拉断了接触网，导致接触网断电。 碰撞造成货车报废1辆、大破4辆、中破3辆，DF4-1952号本务机车小破，线路损坏25米、报废轨枕107根，高柱信号机损毁1架、矮形信号机损毁2架，接触网支撑杆损坏1架，接触网损坏若干米，直接经济损失36.4万元。 该起事故构成列车尾部冲突重大事故。  本厂长绘制的东风4B型内燃机车素体二视图  本厂长绘制的DF4-1952号东风4B型内燃机车二视图 事情经过清楚，证据确凿，调查过程走得飞快，事故的直接原因是2182次货物列车DF4-1952号本务机车机班乘务组、北京铁路局北京分局丰台机务段的司机和副司机严重违反劳动纪律和作业纪律，在出车值乘过程中精神不振，打盹睡觉导致间断瞭望而导致列车冒进进路信号机和2040次列车发生追尾冲突。 深层原因是丰台机务段乘务员公寓、候班室管理混乱。机车乘务员强制休息制度形同虚设，以致机车乘务员出乘前休息不足导致在列车上打盹睡觉、酿成事故；乘务员公寓部分服务人员在工作中有打闹、大声喧哗等行为，严重干扰乘务人员的休息，也是导致事故的间接原因。  在公寓食堂就餐的司机  司机公寓休息室  丰台机务段的一处司机公寓 另外，丰台西站二场和五场联络线电码化存在问题，导致列车经常性的需要机外停车等候，客观上增加了列车出事的概率。北京铁路局北京分局另有13个区段存在类似的问题。 事故责任列为北京铁路局北京分局丰台机务段100%完全责任，影响该单位当年安全成绩。 根据以上调查结果，2128次货物列车本务机车司机和副司机被处以开除路籍、留路察看1年的处分，丰台机务段段长、党委书记，机班所在车队队长、支部书记、指导司机等相关人员均被处以行政撤职处分；丰台机务段乘务员公寓相关管理人员也被处以行政警告至行政记大过不等的处分。 最后，调查组向北京铁路局北京分局提出了5条整改措施： 1、立即将“8.23”事故通报全局各单位、岗点，记名式传达到每个干部职工，认真吸取教训，杜绝类似事故的发生。 2、对机务段候班室进行彻底整顿，加强管理。对夜间出乘的乘务员强制4小时以上候班休息的制度要严格落实。 3、加强调度指挥，提高日班计划兑现率，减少机外停车等候时间，解决乘务员超劳问题。 4、责成北京分局在10日内解决丰台西站二、五场间联络线电码化问题，其余13个区段年底解决。 5、对车机联控执行情况组织全面调查写实，彻底解决失控问题。 |
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