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一、董德懋医案 初诊日期：1979年12月8日。 患者胸闷头晕10年。经××医院心电图检查，诊为“冠心病，后壁供血不足”，住院用活血化瘀法治疗效果不显，在家休息已两年。现症：胸闷头晕，纳呆食少，恶心；近几月来下肢痠痛，怯冷感凉，近火盖被亦无减轻，苔薄白，脉弦滑。证属寒痰阻滞，痹阻经络。治以温脾化痰，通痹活络。 方药：桂枝10g、白术10g、去茯苓15g、生甘草5g、姜半夏10g、竹茹10g、陈皮10g、枳实10g、全瓜蒌10g、薤白10g、葛根10g、桑枝30g。 服药10剂后，头晕胸闷恶心均减，下肢凉感略轻，脉弦滑，苔白舌润，前方再进。后以上方出入，增加党参10g、干姜3g、淡附片3g，每服10余剂，服至1980年3月，复查心电图未见异常。患者已全天上班。 （评按）：本案前医用活血化瘀法治疗效果不显，董氏改用温脾化痰，通痹活络法治疗而获捷效。原因何在？关键在于前医仅凭辨病（冠心病）而用活血化瘀法，忽视了辨证论治。后医董氏在辨病的基础上，重视整体观念，辨证论治，抓住了现症“纳呆食少，恶心，舌润苔白，脉弦滑”等脉证为痰湿阻滞的特征。因痰湿阻滞，胃失和降，故见纳呆食少，恶心；清阳不升则头晕，胸阳不展，胸气不畅则胸闷疼痛。故选苓桂术甘汤合温胆汤加减，温化痰湿，和胃降浊而获效；后又抓住“怯冷感凉，近火盖被，舌润苔白”等症为脾肾阳虚的特征，在前方中加入参、附、姜温肾健脾之品而获显效。心痛从脾肾论治，体现了中医整体观念和辨证论治的思想。 二、董建华医案 白某，男，47岁。 1977年8月27日初诊：患者于1968年偶发胸闷心悸，可自行缓解。本年4月以来，胸闷心悸频发，伴气短乏力，头昏失眠诸症，于某医院检查，心电图提示：左前束支传导阻滞，电轴左偏-51。眼底检查意见：动脉硬化Ⅱ级，胆固醇6.5mmol/L，X线胸片检查：心脏呈主动脉瓣型，主动脉球突出。西医诊断为冠心病。诊时见其面色欠华，查血压14.7/8kPa，心率72次/分，律齐，A2>P2，心音正常，肺(-)，肝、脾(-)，腹不胀，自觉神疲乏力，舌质黯红少苔，脉象弦细。 [辨证] 气阴两虚，心血瘀阻，心神不宁。 [治法] 益气养阴，化瘀安神。 [方药] 党参l0g，黄芪12g，炙甘草6g，五味子5g，生地黄12g，炒枣仁l0g，茯神l0g，夜交藤30g，玄参10g，麦门冬10g，丹参12g，6剂。 二诊：9月12日。药后胸闷、心悸基本控制，劳累后易复发，仍头昏，失眠，梦多，脉舌同前。上方药物剂量不变，再加生牡蛎30g、朱砂1.5g重镇安神，6剂。 三诊：9月25日。药后精神好转，夜眠转安，胸部舒畅，心悸未再发作，取得近期较好疗效，为了巩固疗效，守原方出入配丸药以善后。 按：本案西医诊断为冠心病，中医辨证既有心悸胸闷、面色欠华、头昏等气虚症状，又具睡眠不实、舌黯红少苔的心阴不足症状，是属气阴两虚类型，治疗以党参、黄芪、甘草补心气，地黄、麦门冬、五味子养心阴，气阴双补为主，加丹参以活血化瘀、疏通血脉，加茯神、炒枣仁、夜交藤以养心安神，胸闷心悸诸症很快缓解。后因失眠、多梦、头昏不减，又加入生牡蛎、朱砂以镇心安神。 三、杨培君医案（一） 张××，男，57岁，陕西咸阳××干休所干部。 1987年8月10日初诊：患者以胸骨后及心前区发作性压榨样剧痛，伴心悸，气短4年，近1月加重之主诉来院门诊。 1986年1月突然发作胸骨后及心前区压榨性剧痛，伴胸憋，气短，冷汗，含服硝酸甘油不能缓解，疼痛持续40分钟以上，急诊入住西安××医院经心电图、生化检查诊断为冠心病急性广泛前壁心肌梗死，治疗半年好转出院。近1月因受寒病情复发，心绞痛发作频繁，每日约4～5次，尤以凌晨，午夜为甚，持续时间多在20分钟左右，舌下含硝酸甘油无效，常用杜冷丁暂时缓解疼痛。由单位医生和家属参扶缓慢走进诊室。 查体：B·P 130/80mmHg，口唇轻度紫绀，面色灰暗，呼吸稍短促，颈静脉充盈较明显。心界向左下扩大，心率82次/分，律整，心尖区第Ⅰ心音亢进，可听到Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，A20.04S，STI、aVL、V5、V6水平下移0.2mv，TI、aVL、V5、V6倒置，RV5=2.6mv；胸部正位X线摄影提示：主动脉型心影，左室增大；血脂检查提示：胆固醇260mg%，甘油三酯250mg%。 舌象：舌质紫暗，苔薄白润；脉象：脉沉细涩。 诊断：冠心病心绞痛、陈旧性广泛前壁心肌梗死、心功能不全Ⅱ°。 证属年老肾虚，寒凝血瘀，心脉痹阻，胸气不畅，心失濡养。治宜温肾散寒，化瘀通脉。用舒心汤（经验方）加减，药用：仙灵脾15g、制附片6g、北细辛3g、黄芪30g、丹参15g、赤芍15g、三七5g（冲服）、檀香15g、川芎15g、生山楂15g。7剂，每日1剂，先用开水煎煮附片20分钟，余药温水浸泡1小时，再混合文火煎煮40分钟，滤出药液，如法煎煮两次，取两次滤液混匀约400ml，分两次于早晚温服。心绞痛发作时并用硝酸甘油、氨茶碱以缓解疼痛，若不能缓解时可用杜冷丁50mg静注，连续治疗7天。 8月18日二诊：经1周治疗，心绞痛发作次数显著减少，仅于午夜偶发1次，疼痛持续时间缩短至1分钟左右，舌下含硝酸甘油1片（0.3mg）即可缓解，胸闷显著减轻，呼吸平稳，即停用氨茶碱、杜冷丁，查其舌质紫而不暗，苔薄白，脉细。继用前方治疗1周。 8月25日三诊：经前两周治疗后，心绞痛未再发生，停用硝酸甘油；胸闷消除，呼吸平稳，面唇转红润，病人出现笑容。查其舌质转红，苔薄白少津，脉弦。前方去附片、细辛，加西洋参6g、麦冬15g、远志10g、炒枣仁30g，连续服用两周。 9月12日四诊：病人在家属陪同下轻松步入诊室，笑容满脸，躬身致谢，自言病愈，要求复查，再作善后巩固治疗。复查心电图示：QRSV1-V4呈QR形，示陈旧性广泛前壁心肌梗死；ST段已复正常，TI、aVL已复正常，TV5、V6已由倒置转变为平坦。血脂复查测值已正常。舌质淡红苔薄白润，脉弦。即用后方改为散剂，每日冲服，连用半年。随访两年，未再发病，能参加较轻的体育活动和家务劳动。 （评按）：本案辨证抓住年老肾虚，久病伤心，寒凝血瘀，心失煦濡的特点；施治紧扣本虚，兼顾标实，药用仙灵牌温补肾气为君；制附片、北细辛温心散寒，黄芪、三七益心通脉，四药为臣；丹参、檀香、川芎、赤芍理气行滞，活血化瘀为佐；山楂开胃健脾，斡运中洲为使。为什么治心绞痛以温补肾气为主呢？明代著名医学家张景岳指出：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”为老年胸痹心痛治以温补肾气为主作了精辟的论述。所以，本案重视补肾固本，以复心气；再辅以散寒宣痹，活血通脉的治疗，服用7剂而获显效，基本控制主症，又服14剂即获临床治愈。展示出中医辨证论治治疗冠心病心绞痛的特色优势。 四、杨培君医案（二） 患者肖××，女，66岁，中原油田干部。 2001年5月6日初诊，患者以胸骨后压榨样剧痛，伴胸憋，气短，不能平卧半个月之主诉邀余出诊。 患冠心病5年，近半月时间因事生气，心绞痛发作频繁，每日12次，吃饭、坐马桶都发，发病时胸骨后如千斤重石压榨样剧痛，胸憋闷，喘气，不能平卧，持续10分钟左右，舌下含硝酸甘油1～2片，方可缓解。3天前来西安××医院做冠状动脉造影检查提示：左冠状动脉粥样硬化病变，前降支和回旋支近端有三处狭窄，狭窄度轻者80%，重者90%，PTCA手术施行困难，需做冠脉旁路移植手术，预后难测。患者不同意手术，医生告述家人最多能活3个月。在绝望中出院，住西安女儿家寄希望于中医药治疗。素日易怒，头晕乏力，纳呆脘胀，小便清长，大便溏排便不畅，1次/日。既往患高血压病10多年，高脂血症3年。 查体：B·P 160/95mmHg，体形肥胖，颜面灰暗，口唇紫绀，呼吸喘促，颈静脉轻度充盈，心界向左下扩大，心率90次/分，律不整，偶可听到早搏，心尖区第Ⅰ心音亢进，可听到2/6级柔和吹风样收缩期杂音，A2 舌象：质紫暗，苔白厚润；脉象：寸关弦尺细涩。 诊断：1、冠心病不稳定型心绞痛，心律失常，左心功能不全。 2、高血压病Ⅱ级。3、高血压性心脏病。4、高脂血症。 证属年老肾虚，肝亢克脾，痰壅血瘀，心脉瘀痹。刻下心痛发作时，标实为急，应治标为先，以通为主，辅以顾本。治宜豁痰化瘀，柔肝健脾。方用栝蒌薤白半夏汤合四逆散加减。药用：全瓜蒌10g、薤白10g、姜半夏10g、炒莱菔子15g、檀香15g、丹参20g、川芎20g、水蛭4g（冲服）、三七6g（冲服）、龟板15g（先煎）、白芍15g、柴胡10g、草决明15g、炒白术10g。7剂，每日1剂，先煎龟板20分钟，余药凉水浸泡1小时，再混合文火煎煮40分钟，滤出药液，如法煎煮两次，两次滤液混匀约400ml，分两次，早晚温服。心绞痛发作时并用硝酸甘油每次1片（0.3mg）以缓解疼痛，络活喜5mg，1次/日控制血压。连续治疗7天。 5月13日二诊：经1周治疗，心绞痛发作次数显著减少，由12次/日减至4次/日，疼痛持续时间明显缩短，由10分钟/次减少至1分钟/次，硝酸甘油用量，由12片/日减少至4片/日。胸部憋胀感程度减轻大半。查体：B·P 140/90mmHg，舌质紫苔白略厚，脉寸关弦尺细。嘱病人守原方再服7剂。 5月20日三诊：经两周治疗后，心绞痛未再发生，嘱其停用硝酸甘油。患者自诉纳食增加，脘胀减轻，大便通畅。惟仍感乏力，汗多。查体：B·P 130/90mmHg，舌质略紫尖淡红苔薄白，脉弦细，脾肺气虚显著，宜前方去莱菔子，加黄芪30g补气固表，再服7剂。 5月27日四诊：患者自诉心绞痛未发作，出汗、乏力显著改善。现仍感平卧则胸闷憋气，以午夜为甚，坐起方可缓解。查体：B·P 130/90mmHg，舌质略紫尖淡红苔薄白，脉弦细。考虑左心功能不全，心火刑肺，耗伤肺气，灼津为痰，痰壅于肺，肺血瘀滞，肺失肃降为病机重点，故宜在初诊原方中去柴胡、白芍、草决明；加西洋参10g、川芎量增至30g、炒葶苈子20g、桔梗10g、枳壳10g、鲜生姜10g。意在补益肺气，肃肺涤痰，行气化瘀。 6月2日五诊：服上方4剂后，胸憋、气喘症状消除，已能平卧。未再发生心绞痛。服完1周，病人能自行走下三楼，在庭院内散步半小时，又自行走上三层，未发生心绞痛。前方去葶苈子、桔梗、枳壳、生姜；加黄芪30g、麦冬15g，服15剂。 6月20日六诊：经45天的中药治疗，病人症状全部消失，能参加轻的体育活动。复查心电图、血生化检验基本正常。停服汤剂，后方改为散剂，每次服2g，日3次，温开水送服，连续治疗半年。 去年6月中旬，患者来陕西看医生，自诉近6年多未再发生心绞痛，每天坚持晨练太极拳，做家务劳动，生活正常。 （评按）：本案属不稳定型心绞痛Ⅲ级，重度。冠状动脉造影示：左冠状动脉粥样硬化病变，前降支、回旋支近端有三处管腔狭窄，约80%、85%、90%；应该做冠脉旁路血管移植手术，而改用中医辨证论治方法治疗1个半月，临床症状完全消除，复查心电图示：ST-T的缺血损伤改变基本恢复正常，血生化检查血脂、C-反应蛋白都恢复正常。随访6年未发生心绞痛。为什么能获得这样好的疗效？关键在于杨氏辨证分清疾病的标本缓急，治疗能恰当掌握主次先后。心绞痛发作时，疼痛是本病的主要矛盾，必须辨清疼痛的病因及病性，据病史“因生气而发病”不难看出诱因为情志所伤；症状“易怒、头晕”为肝亢的特征；体征：“口唇紫绀、舌质紫暗，脉象寸关弦尺细涩”，为气滞血瘀的特征；“体形肥胖，面色灰暗，纳呆脘胀，便溏不畅，苔白厚润”为痰浊壅盛的特征；据症析因，本案心痛的原因是气滞血瘀、痰浊壅塞而致的心脉瘀痹不通，心痛以标实为主。所以，治疗应以豁痰、化瘀为主；因气滞血瘀与肝有关，痰浊壅盛与脾有关，本案病人为老年妇人，肾阴亏虚，肝气亢盛，肝亢克脾而致脾虚痰盛，故又应柔肝、健脾为辅。组方选全瓜蒌豁痰开痹，丹参化瘀通脉二药为君药。用半夏、炒莱菔子、薤白辅瓜蒌通阳散结，祛痰降浊；用川芎、水蛭、三七辅助丹参行气化瘀，通脉止痛，六药为臣药。龟板、白芍、柴胡滋肾柔肝，制其肝亢，以和调肝脾；白术健脾运湿，以治生痰之源；龟、芍、柴、术四药为佐药。草决明平肝熄风以治其晕，为使药。全方具有豁痰化瘀，柔肝健脾之功效。冠心病心绞痛从痰、瘀论治是指祛邪治标而言；冠心病心绞痛从肝、从脾论治是讲扶正固本而论。这就是运用五行生克制化理论指导心绞痛治疗的思想。园机活法，甚为巧妙。 |
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