五、糖尿病足病

       要点提示

        ● 对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素（B）

        ● 检查应包括皮肤视诊，评估足部畸形，神经评估（10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）血管评估（下肢和足部血管搏动）（B）

        ● 对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自我管理的教育（B）

        ● 糖尿病足溃疡的治疗强调多学科协作诊治（B）

        糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。我国14省市17家三甲医院调查显示，2007至2008年住院慢性溃疡患者中糖尿病患者占33%，而1996年调查时仅为4.9%，提示目前我国慢性皮肤溃疡的病因与发达国家相似[339-340]。新近调查研究发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为8.1%，治愈后糖尿病足溃疡患者1年内新发足溃疡的发生率为31.6%[341]。2010年的调查显示，我国三甲医院中，由于糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%[342]。2012至2013年的调查发现我国糖尿病足溃疡患者的总截肢（趾）率降至19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88％[343]；糖尿病足溃疡患者的年死亡率为14.4%[341]，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高达40%[344]。因此，预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率及死亡率。

        （一）糖尿病足病的诊断及分级

        糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。因此，所有糖尿病慢性并发症中，糖尿病足病是相对容易识别、预防比较有效的并发症。

        糖尿病足病一旦诊断，临床上应该进行分级评估，目前临床上广为接受的分级方法主要是Wagner分级和Texas分级[345]。

        1. Wagner分级：

        此分级方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner后来加以推广的，是目前临床及科研中应用最为广泛应用的分级方法。见表16。

        表16  糖尿病足病的Wagner分级

        2. Texas分级法：

        Texas分级法是由美国Texas San Antonio大学Lavery等提出的，此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。见表17。

        表17 糖尿病足病的Texas分级

        （二）糖尿病足病的预防

        糖尿病足病强调“预防重于治疗”。

        糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。

        糖尿病足病相关知识教育可以减少糖尿病足病高危患者足溃疡的发生[346-348]，降低糖尿病足溃疡的复发率和增加无溃疡事件的生存率[349]，降低糖尿病足溃疡的截肢率[347]；降低医疗费用和提高患者的生活质量[350]。但是绝大多数糖尿病患者缺乏糖尿病足病相关知识[351]，且未接受过糖尿病足病相关知识的教育[352]，而临床医师的态度决定了患者对于糖尿病足病相关知识的掌握以及正确进行日常足部护理实践[353]，强化教育可以提高糖尿病患者足病相关知识及改善正确的日常足部护理行为，提高患者的满意度[354-355]。最好由糖尿病足病护士而不是普通的护士对糖尿病及糖尿病足病患者进行教育，才能达到更佳的效果[356]。

        预防糖尿病足病的关键点在于[357-359]：定期检查患者是否存在糖尿病足病的危险因素；识别这些危险因素；教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。

        糖尿病患者及其家属的教育内容[357-359]包括：每天检查双足，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37 ℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。

        （三）糖尿病足病的治疗

        1.在进行足溃疡治疗之前，首先要评估溃疡性质

        神经性溃疡常见于反复受压部位，如跖骨头足底面、胼胝中央，常伴有感觉缺失或异常，而局部供血良好。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻-中度缺血的患者可以实行内科治疗；病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术，待足部血供改善后再进行溃疡局部处理[360-361]。对于神经性溃疡，主要是制动减压（减压鞋垫、糖尿病足鞋），特别要注意患者的鞋袜是否合适[358]。

        2. 足溃疡感染的处理

        糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身的体征或炎症的症状为基础。在选择抗生素控制感染之前，应进行溃疡创面细菌培养和药敏试验，细菌培养方法可选择严格清创后的棉拭子及病理组织培养[362]。在细菌培养和药敏试验结果未出来之前，可经验性地选择抗生素。抗生素的替换根据治疗后的临床效果判断，若临床效果明显，即使药敏试验结果对该抗生素耐药，也应该持续使用该抗生素，若临床效果不明显或无效，且药敏试验结果对该抗生素耐药，则根据药敏试验结果替换抗生素。对于未合并骨髓炎的足溃疡感染，抗生素治疗疗程1~2周，合并骨髓炎的感染，抗生素治疗疗程至少4~6周[363]。如同时合并严重缺血，抗生素使用时间还需要适当延长1~2周[364]。但是，如果及时手术去除感染的骨组织，抗生素使用可以减少到2周[365]。

        （1）足溃疡创面的处理：彻底的糖尿病足溃疡的清创，有利于溃疡愈合。目前研究证据表明，采用水凝胶清创较纱布敷料、外科清创或蛆虫清创更有利于溃疡愈合[366]。当清创到一定程度后，可选择溃疡局部负压吸引治疗（NPWT，包括真空辅助闭合及真空封闭引流），可促进肉芽生长和足溃疡的愈合[367]。新近的研究发现改良负压吸引治疗（缓慢滴注的负压吸引治疗，NPWTi）是更有希望的一种治疗慢性创面的辅助治疗手段[368]，已有学者推荐其作为在糖尿病足溃疡标准治疗方法基础上的一种辅助治疗方法[369]。当溃疡创面有新鲜肉芽组织，感染基本控制，可以选择生长因子[370]和（或）自体富血小板凝胶治疗[371-372]，可加速肉芽生长和足溃疡的愈合。当溃疡肉芽生长到一定程度且周边有上皮爬行时，可选择适当的敷料[373]和（或）脱细胞真皮基质[374]、皮肤替代物[375-376]以及脱细胞生物羊膜[377]治疗，促进溃疡愈合。

        （2）物理治疗：足溃疡创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合[378-379]。

        （3）转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握何种情况下糖尿病足病需要及时转诊或会诊。一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或多学科协作诊治有助于提高溃疡愈合率，降低截肢率和减少医疗费用[380-382]。