 中国医学有它特有的一个理论体系，这个理论体系具体贯彻在病理、诊断和治疗等方面的几项基本法则上，“虚实”便是其中的重要基本法则之一，周学海说:“虚实者，病之体类也；不泻者，治之律令也。”沈明生说:“万病不出乎虚实两端；万病不越乎补泻二法。”中医的虚实问题其重要于此可见。 虚、实，一般人说它是体质概念，其实不然，它是体质结合了病理变化共同反映的症状，也可称做病情。中医治病，不偏重疾病原因的研求，而重在病情的体察，根据病人体质、抗病力和疾病斗争情况，表现于症状的虚实，决定在如何帮助自然疗能的原则上投以或补或泻的方剂。根据病情而分虚实的治方法则，不问任何疾病都可适用“虚者补之实者泻之”的治疗定律。这样着重整体从人的本体上作基本处理的疗法，是中国医学特出的地方，它不仅是帮助了病者抗病机能，对病理变化起有利作用，它有时也可急速排除病毒，停止病理发展而阻遏病势。但在这种方法的运用上，必须照顾到疾病的全部过程，病者的年龄大小，身体长短，肌肉肥瘦，皮肤精粗，性情静躁，生活优劣，环境顺逆，气温冷暖，空气燥湿等多方面情况，才能正确的掌握基本的治疗法则。 关于虚实的定义补泻的原则，前人措辞是比较抽象的，在今天科学医术语汇不足的时候，要完全很好地作出具体的说明是有困难的，在这里也仅可重点的作些讨论。虞花苓说:“夫病有虚实，虚因正气不足、实因邪气有余。”何西池说“虚者、正虚也，谓其人血气虚衰也；实者邪实也，非谓其人气血壮实也。”从上面二人所说的虚实看来，虚是正气不足，气血虚衰。所谓正气是与邪气对称，正气是人体内在秉赋的抗病力和自然治愈的潜在力；所谓邪气，它是致人疾病的事物，包括外来的因素如气候的寒煖、空气的燥湿，季节的非常变化，也有周围人事的刺激，及病原体感染等。至于人体内温热郁积，粪便燥结，血液瘀块，分泌血留那是邪的结果，因邪而造成的有害物，转而成为病之症结，前人称为邪结。何西池说的气血虚衰，就是指人体的物质和机能的虚衰，它包括了各种脏器肌肉血液等的质量和它的活力，如果以上这些的质量力有所不足的时候，那便是气血虚衰了。所谓“邪气有余非谓其人气血壮实”，它是说致病力大，病理反应强，病理机能旺，并不是说病人器质和机能生理性的强旺。但实际上病人抗病力是强的，气血的作用是壮实的，古人为何不说气血壮实，而说是邪气有余呢?因为古人对气血有一个观念，就是人体物质和机能太过和不及都非正常，气血应该是平衡的，有一定标准的，不到标准是虚弱，超过标准并不是壮实，也是病态。人体因了病原的刺戟，生理系统紊乱，成为病理现象，这病理就是人体物质和机能起了变化，成为太过或是不及的现象，既然这超过标准的太过是病原所造成，则这个“实”的原因古人就断定它是邪气盛而非血气旺了。江含懲说:“邪之所凑其气必虚，邪乘虚而入，是虚为本，邪为标，故去邪不可不加养正，此一注脚人所同也。”“邪之所凑其气必虚”原是内经的话，它是说明凡病原体使人致病，必定是这个人因了某种原因抵抗力不足的时候，病原乘虚而入，这样的致病是本人抵抗力不足为本，而病原体反而是标，这也就说明了中医对病看法，认为单纯病原体不是致病的主因，人体抵抗力的不足才是致病的主因。邪本来是致病的东西，古人对于邪的看法，最原始的就是前面说过的气候的关系，所谓风寒暑湿燥火等六气。但古人也老早认识到，这些气候变化不足成为大病。黄帝太素说:“歧伯对曰，风雨寒热，不得虚邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，亦无虚邪，不能独伤人，必因虚邪之风，与其身形两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也因于天时与其身形，参以虚实，大病乃成。”杨上善注“虚邪，即风从虚乡来，故曰虚邪。风雨寒热四时正气，不得虚邪之气亦不能伤人，暴风暴雨虽非正气不得虚邪之气，亦不能伤人，独有虚邪之气亦不能伤，人必因虚邪之风，及 身形虚相感，故得邪客于形。”这是古人认为除气候变化之外尚有一种东西使人致病，名之曰虚邪，例如现在所谓的细菌，单有细菌也不成病，必要身形虚，才两虚相得而病成。后来有些医家也看到传染病的流行和气候没有什么一定不一的关系，于是就产生了天行，时气，疫情，杂气戾气等等，总之，这些致病的东西，古人总认它是有质的(气也是物质)可由皮肤，或头首，或足胫，或由呼吸、消化道渐次传入人体内层的，内经说:“风雨则伤上，清湿则伤下。”又说:“虚邪之中于人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，……传舍于胃肠，……”温疫论说:“疫者感天地之厉气，在岁运有多少，在方隅有轻重，在四时有盛衰，此气之来，无老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入。”温热论说:“温邪上受，首先犯肺。”温病条辨说:“温邪受自上焦”，古人认为人体本来是浑然一个整体，由外向内说，外有皮肤，内有经络肌肉，六腑五脏，如由上向下说，则上有头首，口鼻、次而肺、胃，或募原。外邪如由外表侵入，则渐次进入经络肌肉腑藏，如由上受，则先从头面口鼻渐入肺胃或募原。这些传入的邪，不问他自外而来，抑自上而来，它终是外物，外物就当攻而去之，不使留着。它攻邪的方法，一是利用本人体力，二是利用药物的作用，人体有虚实，因之药效有补泻。江氏对一般人的意见，认为不够正确，因此他提出去邪即是养正的主张，他说:“然亦有身体壮盛之人，饱受邪气，如外感风寒，内伤饮食之类，本气未必皆虚，受病之后，反显虚象。若荣卫受邪，则屈伸不利，动作衰乏，脾胃受邪，则四肢无力，恶食呕泄之类，此邪气既湊之后，其气亦必虚，是虚因邪而显，邪为本，虚为标，斯时当亟去其邪而正目復，不必顾虑其虚，用药牵制，此一注脚，余所独也。汪氏认为“去邪不可不加养正、”是一般人的意见。前人去邪的意义是汗、吐、下等方法。这些方法可以排除病毒，引起身体特殊机转而遏止病势；扶正即是滋阴补阳，增加人体物质和功能，使病人抗病力加强。去邪加养正，就是不单排除病毒遏止病势，同时增进病人抵抗力，或预防病人的虚衰。江氏说身体壮盛的人，本来很康健，并没有显露虚象，倘使偶然感受风寒，或是内伤饮食，也会显出虚象来，这种虚象只是假虚，是受了病之后所形成，并不是因人虚了而后成虚象，既是“邪气致虚”，则“去邪”便可养正，这正因为江氏所说的虚是一时性的机能不利，不是真正的虚，所以主张不必顾虑它的虚，只须利用病人自然抗病力，视病势所趋，投以汗吐下等方法，使邪去而正得保，恢复康健。至于一般人主张“去邪加以养正”，是对真虚而说，不是一时性的机能不利，原是两个阶段或两种不同情况，这两种说法看似矛盾，其实并不矛盾。 江氏又说:“'邪之所湊，其气必虚，’故曰'不能治其虚，焉问其余。’然亦不可执也。岂无壮年之人，违羊之和，遇月之虚，及思虑应酬之间，为虚邪贼风所乘。又因脾气健旺，过啖甘肥炙煿，酿成胶痰实大，则发表攻里如河间之推陈致新，有何不可。因循顾忌，则反累伤正气，所谓'五虚死五实亦死。又云'无实实无虚虚。’今不论虚实，动手便用补益，自谓调元之手，亦胶柱而鼓者耳。”江氏认内经“邪气所湊其气必虚”和“不能治其虚焉问其他”的原则，不可固执。为什么呢?因为壮年之人，本来健康，不过也偶因季节气候和生活上的变化可能受病，在思虑应酬有损精神的时候也可能受病。内经说“精神内守，病安从来。”凡人精神健全时，疾病是不易侵犯的。如果精神不健全，就要为“虚邪贼风”所乘了。还有一种人，体格强健，消化力旺，但因过食，也会成为积滞而生病。这些情况，只有发表攻里。若因循顾虑，转使身体为病所消耗，而日益虚羸。等身体虚了，再要攻病，便不可能了，所以江氏指出凡病不论虚实一例用补药的错误是正确的。虚实与邪正的关系，在上面已经讨论过了，现在再谈谈它在诊断治疗上的一些定义和定法问题。它在诊断上说，一般是要精细的；在治疗上说，是要能掌握最高原则的。孙思邈说为医的要“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”在诊断上要小心，在治疗上要大胆，在处理问题上要圆通，不固执，这对虚实问题来说，也是很恰当的。往往有很虚的病，看起来却像实症；也有很实的病，看起来反像虚症，这当中需要仔细鉴别。虞花谿说:“然至虚有盛候，则有假实矣，'大实有羸状，’则有假虚矣。总之，虚者，正气虚也，为色惨形瘦，为神衰氣怯，或自汗不收，二便失禁，或梦遗滑精，或呕吐鬲塞，或久病攻多，或短气似喘，或劳伤过度，或暴困失志，虽外症似实，而脉弱无神者皆虚之当补也。”虞氏所说的“色惨形瘦”，本来是体质衰弱的病人，“神衰氣怯”，亦是体格不好的病人。“自汗不收，二便失禁，”不是指热性病中的神志昏迷，二便失禁，都是指素来虚弱的病人。“梦遗滑精，”固常见于虚弱者，但有梦遗滑精也转使病人虚弱。这些病象都适宜于补气固虚。(但梦遗如 果是阳易举的人，中医所谓“相火旺”，那就不宜于补，反宜于泻了。)至于“呕吐闭塞”，若属慢性胃肠病，没有用泻药的道理。如果是暴病那就可用泻法，相反的，“久病攻伐太多”则病人虚羸已极，惟有强壮疗法可以希望恢复。“短气似喘”，也属虚羸病人。“劳伤过度”是指体力脑力劳动过度，或色欲过度等，致使身体损耗过多。“暴困失志”为特然遭到意外不幸，精神突受重大打击。在形体上虽然无损失，不过这种人神气极度萎顿，也适宜于用补。虞氏对于这些情况恐怕还有人给表面现象类似实症而把握不定，所以末了特别指出。“虽外症似实而脉弱无神，皆虚之当补也。”这脉弱无神，最为吃紧，是一个重点。虞氏又说:“实者，邪气实也，或外闭于经络，或内结于脏腑，或氣壅而不行，或血流而凝滞，必脉病俱盛，乃实症之当攻也。”古人所说实者邪气实，邪气的含义，上面已经说过。但邪气既为致病的东西，何以说它是实?这就是从致病的病原，病者体质和病理机转等等，结合表现在充盈结实亢奋症状上面。如发热，古人以为邪在于体表，无汗即是表实，有汗即是表虚。如见胃肠症状之腹满便闭，即是里实。腹软便溏，即是里虚。所谓“氣壅不行”和“血流凝滞”，这也有形症可见的。气壅并不真指肺中气壅住了，血凝也不真指血液凝滞了，乃是古人对某部反射不锐敏，或吸收及运动功能不畅利时，便说它是气壅不行。如呼吸的迫促，腹部的膨脝，小溲的不通，四肢的不利，都是气壅不行。古人所说的气，不单指运动神经，凡人体一切活动的动力都包括在内。古人对于肌肉组织的发炎，毛细血管淤血，腹内肿瘤，月经闭止，也以为是血液凝滞。但以上这些病症，也并不是都该用攻药的，必须“脉病俱盛”，才是实症，才应用攻法。何西池说:“虚者，正虚也，谓其人气血虚衰也，实者，虚实也，非谓其人气血壮实也。故曰虚中有实，实中有虚。虚而不实者只用补，虚而实者必攻补兼施，若实而不虚，则直攻之而已。如虚人伤食，轻则于补剂中加消导之品，重则加下利之药，顷刻收功矣。庸医乃谓须于纯補，俟其气旺则食自运行，迁延时日，坐失事机，往往变生他症。即幸而奏效，病者受苦久矣。未有久苦于病而元气不伤者也。名曰补之，实以伤之，亦何为哉!”何氏所解释的虚是正虚，就是血气虚，也就是说病者抗病机能和自然恢复机能的不足；实指虚实，在这里并不指病者气血壮实，也就是并不指病者抗病机能和自然恢复机能上强弱来说，而是仅仅指出了症状上的实症，是病理上自然趋势造成急须排除的东西，这些应排除的东西必须赶速去掉，或用汗法，或用吐，或用下等方法。何氏的说法，从中医虚实整个的内容来说，是不够完整的。因为邪虽是外物，但与病者结合之后，因了病者抗病力和自然恢复力，才能显出它的虚和实，如果不把病者体质结合在内，而单纯地认邪为实，是机械的“唯邪论”。不过何氏所论虚实治法，却是正确的。他认为虚而不实只用补，虚而兼实攻补兼施，实而不虚直接用攻，这在治疗原则上都是对的。而“未有久苦于病而元气不伤者”，尤为至理名言。张景岳说:“通评虚实论曰'邪气盛则实，精 氣夺则虚，’此虚实之大法也。设有人焉，正已夺而邪方盛者，将顾其虚而補之乎；抑先其邪而攻之乎；见有不的，则死生系之，此其所以宜慎也。夫正者，本也，邪者，标也，若正气既虚，则邪气虽盛亦不可攻。盖恐邪未去而正先脱。呼吸变生，则措手无及。故治虚邪者当先顾正气，正气存，则不致于害。且补中自有攻意。盖補陰即所以攻热，補阳即所以攻寒，世未有正氣复而邪不退者，亦未有正氣竭而命不倾者。如必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从少从多，寓战于守，斯可矣。此治虚之道也。”古人以正为本，邪为标，一底一面，是相互联系的，这个本和标，也说明了体质和疾病的关系。景岳明确指出正虚的人，邪虽盛不可攻，倘使不顾正虚，悍然用攻，可能引起虚脱，这完全正确的。至于他主张治虚邪先当顾正气，也是对的。所谓顾正气，即是维持体力，相当于救急。因为正已夺的虚，并非指体质素虚的人，而是指病者为疾病的损耗过重。如霍乱，胃肠炎的大吐大泻，肺炎，回归热的大汗淋漓，造成脱水脱力现象；或人为的汗、吐、下、以致造成体液体力的损失，都是“夺正”。正既被夺，自当补正，有如霍乱吐泻脉细肢冷，中医谓之亡阳，这时不当以杀菌为急，而以补充水份及强心为急；又如回归热大汗热退之后，不在用砷剂等原因治疗，而在维持循环，给予兴奋剂和生理盐水葡萄糖等，来补充体力。景岳所说，補陰即所以攻热，补阳即所以攻寒，也就是这个意义。景岳又说:“若正气无损者，邪气虽微，自不宜补。盖补之则正无与，而邪反盛，适足藉寇兵而厂盗粮，故治实症者必直去其邪，邪去则身安。但法贵精专，便臻速效。此治实之道也。”这一段说正气没有受损，即病者尚没有受到任何自发的或人为的损耗就不应该用滋补药。如果不治病而用补， 则医生人人可为，也无需学习了。他所说的“法贵精专”就是择药要精，治疗要专，不要方子一用几十味，门门俱到。应该选择症候重点，投以专攻疾病症结所在的药物，不治其周围的副症。譬如病人发热，便秘多日，而有烦渴舌垢，腹满头痛等实症，投以大黄芒硝，一泻而诸症皆除，因烦热舌垢都是副症，这就是精专；又如感冒，发热无汗，头痛，身楚腰痠，用麻黄桂枝，一汗而痛楚全除，用药不多，功力直达，这就是精专。因为精专能直接解决疾病症结，顿挫病势，所以能够功效快而病愈速。景岳又说:“要知能胜攻者方是实症，不能胜攻者便是虚症。惟是假虚之症不多见，而假实之症最多也。”实症能攻，虚症不胜攻。这是一般定律。假虚可攻假实不可攻，这也是一定的原则。他所说的假虚，就是说此人本来壮实，他的体力也没有因疾病或治疗不当而损失，仅见有一二虚象。甚且本是应下应汗的实症，而忽见虚象的，如前人治例中记载“其人脉微细，按之欲绝，头汗出，无气以动”。这看来是虚症了，可是按趺阳脉(足背动脉)充实而劲，因用下药，一下之后，寸口脉(挠动脉)不但出现，而且充实和平，病症好转，不见虚象了，这就是内经所说“大实有羸状”；还有病者体质本有衰弱，抗病力本来不够，或给不当的治疗而有损害，乃忽见亢奋的症状，如前人所记的“其人发热面赤，烦躁不安，揭去衣被，口乾舌燥，脉大，”这症状看似实症，但按脉无力，重按至骨反而全无，投以通脉四逆，就舌润躁安，假实一退，转见虚惫，这就是内经所说“至虚有盛候”。至于景岳所说“假虚之症不多见，而假实之症最多”，原因是壮实的人，抗病力充沛，不应见到虚象，如果见到虚象，即是真虚，因为人体与疾病作斗争，力量由对比而增长，不是病强体弱，即是病弱人强。在对比相持阶段，是最高潮，决胜负的时候。病渐强人渐弱，这就是邪盛正衰，所见的虚象就是真虚。所以病人到此阶段，要未不见虚象，如果见到虚象，大率是真虚，假虚是少见的。如果是假虚，细心诊察，着意体会，必然仍有真实可见，如上面所举趺阳脉盛案一样。“假实之症最多”，就是说这类病人不能用攻法。如果误用攻法，危亡就在顷刻之间。这实际并不是说当真假实的病多，而是古人不明疾病突然转恶之理。因为很多实症，已经暗藏危机，可能因病毒的严重袭击了某种重要脏器而使疾病突然恶化，也可能因用发汗或攻下的方法致使病人心力衰竭而疾病恶化，也可能因体液得不到补充而恶化，也可由长期的高热造成心力有衰弱倾向，这些病人，当他在没有转恶之前，都是实症，至少也不是虚症，可是由于突然的变虚。古人便认以前的实症是假的了。然则以前的实症，在没有转虚之前，终是实症，如何能说它是假实呢?这当中有这样的道理，就是说，在诊察治疗上应该密切注意病的转变。当病人在可能转虚之前，切勿再用攻法。而且要预先顾到病人的心理体力，予以适当的维持，勿使突然转虚，这就是辨别假实的主要意义。景岳这段话，指示我们应该预先注意病人由高峰转入虚脱，不能稍存麻痹大意的态度，以为它是实症，不要紧。所以假实一症最值得临床医师重视，随时提高警惕的!吴又可说:“病者先虚后实者，宜先补而后泻；先实而后虚者，宜先泻而后补。假令先虚后实者，或因他病先亏，或因年高血弱。或先有劳役，或因新产下血过多，或旧有吐血及崩漏之疾，瘟疫将发，触动旧疾，或吐血或崩漏，以致亡血过多，然后疫氣渐渐加重，以上并宜先补而后泻。泻者，谓疏导之剂，并承氣汤下剂概而言之也。凡遇先虚后实者，此万不得已而投补剂，一二帖后，虚症少回，便宜治疫。”吴氏所说“病者先虚后实者，宜先补而后泻，先实而后虚者，宜先泻而后补，”这两个原则和前面景岳所说的意见相同，与何西池江含徵等的意见也无抵触。前面说过，“邪之所凑其气必虚，不必顾其虚，但当去其邪，”这里吴氏说的“虚而感疫邪，不先攻邪而可以先扶正，”在表面上看，好像冲突，可是在原则上，两说并不矛盾。吴氏说的是“虚人受邪，万不得已而投补剂。”这补剂的意义并非治本，而是治标，为什么倒转以邪为本，而以虚为标呢?这是衡量缓急轻重，因为虚人之虚，是本虚，本虚“岂一二帖补药所能补”，他之所以用補，并非要扶正以祛邪，而是挽正以救急。内经说“急则治其标”，因为病人既然素虚，突受邪染，这时既无抗病之力，又有衰竭危亡之险，如宿患崩漏吐血之虚人，受邪之后，又复吐崩，此时在中医则一面止血，一面用补，或固气或滋阴，当不能再用发汗或吐下以求祛邪。在西医初步治疗，亦只能先予止血输血，或补充以葡萄糖生理盐水等，当亦能以发汗泻下为治的。古人之所谓实，既是“能胜攻者方为实”，“攻实即所以祛邪，”则虽染邪而未至于实，当然不必攻，染邪而正大虚，其万不可攻的道理更为明显了。但是，正虽然虚得很，也并非说专用补而不治病，所以吴氏又说“虚症少退，便宜治疾，若补剂连进，必助疫邪，祸害随至。”倘使在挽正见效之后，因了病毒 或便秘，可能因汗下而调整机转的时候，疏导发散之剂。还是要不失时机而加以使用的。又可又说:“假令先实后虚者，疫邪应下失下，血液为热搏尽，原邪尚在，宜急下之。邪退六七，宜急補之。虚回五六，慎勿再服，多服则前邪复起。”这一段话也很正确的。病人本来壮实，抗病力亦充沛，不过因为没有在适当时间用攻下来驱逐有害物调整机转，因了病理的关系，反而使病者身体损耗，如果这时可能因有害物质排除之后而能不再损害身体，还是应该攻下。这就是古人所说“急下存阴”。至于“血液为热搏尽”。是否因错过攻下而造成呢?可以说攻下不一定可以愈病，但可因攻下而清除了积垢，排除了病毒，调整了机转，因此而热退身凉，病况好转。吴氏虽然主张用下，毕竟是有顾虑的，因为“病经多日，其人已虚，攻下只可六七。”不致加重病人的虚。如因下而现心力衰弱，精神疲困，则此时又当急救强壮药品。不过强壮药也应适可而止，如果多用，又恐在质和量反失平衡。使病者热度转升，而益加助长病势，反为有害。吴氏还指出:“下后毕竟加添虚症者方補，若以意揣度其虚，不见虚症用補，贻害不浅矣。”吴氏对妄投补剂痛加针砭说:“有邪不除，淹缠日久，必致尩羸，时医望之，辄用補剂。殊不知无邪不病，邪气去正气得通，何患其虚之不复也。今投补剂，邪气益固，正气日，转转热，转热转瘦，转瘦转補，转補转郁，循环不已，乃至骨立而斃，犹言服参几许，补之不效，天数也，病家只误一人，医家终身不悟，奈之何哉!”张景岳氏对各家邪正补泻的学说，提出统一的意见，他说:“'邪气盛则实，精气夺则虚’二句，为治病之大纲，其辞似显，其义甚微，最当详辨，而辨之有最难者，何也?盖实言邪气实，宜泻也，虚言正氣虚，宜补也。凡邪正相薄而为病，则邪实正虚，皆可言也。故主泻者则曰邪盛则实当泻也，主補者则曰精夺则虚，当補也，各执一句，茫无确见，藉口文饰，孰得言非，是以至精之调，反酿莫大之害，不知理之所在，有必不可少移易者，奈时医不能察耳。余请析此为四:曰孰缓、孰急，其有其无也。所谓缓急者，察虚实之缓急也。无虚者急在邪气，去之不速，留则生变也；多虚者，急在正气，培之不早，临期无济也；微虚微实者，亦治其实，可一扫而除也；甚虚甚实者，所畏在虚，但固守根本，以“先为已之不可胜，则邪无不退也；二虚一实者，兼甚实开其一面也；二实一虚者，兼其虚防生不测也，总之实而误补固必增邪，犹可解救，其祸小，虚而误攻，真气忽去，莫可挽回，其祸大，此虚实之缓急，不可不察也。所谓有无者，察邪气之有无也。凡风寒暑湿燥火，皆能为邪，邪之在表在里，在府在脏。必有所居，求得其本，则直取，此所谓有，有则邪之实也。若无六气之邪，而痛出三阴，则惟情欲以伤内，劳倦以伤外，非邪似邪，非实似实，此所谓无、无则病在元气也。不明虚实有无之义，必至以逆为从。以标作本，绝人长命!”景岳提出孰缓孰急，其有其无，四项作为解决补写问题；他认为无虚者急在去邪用泻，多虚者急在扶正用补，微虚微实者用泻，甚虚甚实用补，二虚一实补中兼泻，二实一虚泻中兼补，有六气外邪为实，有情欲内伤为虚，实当去，虚当补，至于补泻先后，兼多兼少，还须结合孰缓孰急。孰轻孰重。 日本丹波元简著有虚实论，淹贯中说。分析细致，他认为辨别真虚真实容易，假虚假实难辨，最难是真虚真实混妄妄的治疗。他说:“盖尝考之，厥冷下利，人皆知大虚宜补；潮热谵语，人皆知大实宜泻，此其病虽重，而诊疗之法莫甚难矣。如夫至虚有盛候，大实有羸状者，诚医之所难也，虽然，此犹难乎辨症，而不难乎多治，何者?假症发露，抑遏真情，自非至心体察，不能辨其疑似而认其真，然既认其真也，纯补纯泻，一意直到，而病可愈矣，岂有他策耶。惟医之所最难者，在真实真虚混妄糅杂者而已。何者?其病视为虚乎，挟有实症、视为实乎，兼有虚候，必也精思熟虑，能析毫厘而其机始可辨认。及其施治，欲以补之，则恐妨其实。欲以泻之，则恐妨其虚，补泻掣肘，不易下手。必也审之又审，奇正攻守，著著中法，而后病可起矣。”真虚真实杂糅，在施治上确为临床家所棘手。真必须审之又审，着着中法才行，稍一偏差，即成大错。他对实中兼虚虚中兼实的治法说:“病本邪实，当汗吐下，而医失其法，或用药过剂。以伤真气，病实未除，又见虚候者，此实中兼虚也，治之之法宜泻中兼补。倘虚甚者，或不得已，姑从于补，虚复而后议泻矣。其人素虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，遂变为实者。此虚中兼实也。治之之法，不清凉无由解热，不转刷无由逐结，然前之虚不得不顾，故或从缓下，或一下止服。前哲于此症，以为先治其虚，后治其实，此殆未是也。大抵邪不解则不受补，有邪而补，徒增壅住，且积日之虚，岂暂补所能挽回乎。”他认为实中兼虚可以泻中兼补，对虚中兼实却丕主张先补 虚后泻实。他所持的理由是“积日之虚非暂不可回”，这是对的。但前面吴又可对先虚后实用先补后泻，两说岂非矛盾?其实这并不矛盾，因为他们两种同样说补，基本情况不同，因而在精神上也是不同的。吴又可用补是挽正以救急，并非想培正以祛邪，只暂时的。丹波氏所批评的是固执先补虚而后攻邪的主张。他的“或从缓下，或一下止服，”是邪已实而正不需急挽的时候，和吴又可“先服一二帖补剂”的急先挽正而后祛邪，实际情况并不相同，这二者之间的主张看似不同，其实精神上是一致的。丹波对自虚生实、自实生虚，主张标本兼顾。他说:“如夫虚实之相因而生，是亦不可不辨也。有人于此焉，脾气亏损或久吐，或久利，中气不行，驯至腹满溺闭，此自虚而生实也。至其极满，则姑治其标，主以疏导，然不以扶阳为念，则土崩可待也；又有人焉，肾阴不足，下亏上盈，或潮热心烦，或血溢疾涌，亦自虚生实也。至其火亢，则姑治其标，专主清凉，然不以润养为念，则真元竭绝矣。”丹波说的“脾气亏损”，是胃肠疾患，久吐久利不能得到充分荣养，而且体力损耗至钜，等到“腹满溺闭”，这个病人身体已属至虚了。前人还以为它自虚生实，不说它是虚症，乃是误认胀满闭塞为邪所结。既然邪结，便当攻下，但病体本虚，病邪属实，攻邪则正益虚，所以疏导而又扶阳，实在是恐怕一下便虚脱。丹波说的“肾阴不足”并不是指房劳过度，精液损耗，乃为下亏。凡脑力劳动过度，也能伤肾，内经说“肾为作强之官，伎巧出焉，”所以多用脑的人亦会内分泌失调，不限于神经衰弱，亦属伤肾。至于因积劳而易为结核病所侵，成为潮热涌血，也列入肾亏(古人以为肾水涸竭，不能滋润肺金)。其实潮热血涌本非实症，这是病体已虚，古人以为是火亢，术语也称下虚上盈。退热止血，虽然寒凉可用，但润养更为切要，因为长期消耗的病人，不加滋补，体质将无以为继，而“真元竭矣”，很有至理。丹波对自实而虚，主张先去实而后扶虚，他说“有人于此焉，气气赤滞，腹痛后重，如其失下，则病积依然，而津液日泄，羸劣日加，此自实而生虚也。治法姑从扶阳，然不以磨积为先者，则邪胜其正，立见危殆；又有人焉，肝气壅实，妄言妄怒，既而脾气受制，饮食减损，日就委顿，亦是实生虚者也。治法或姑从补中，然不兼以清隔，则必格拒不纳矣。”滞下，如有食积或炎性分泌不得尽量排出而致疾病缠绵，前人谓之失下。正如何西池所说“未有久苦于病而不加虚者”。丹波说“磨积为先”此所谓磨积并非完全指助消化药，而实际是缓下药，重在排泄。因为扶阳而不磨积，则病邪不易去，病邪不去，扶阳徒然增病，所以一面姑从扶阳，一面仍以磨积为急。从经验中见到很肠胃肠胃赤滞病骨支离的人，用了缓下药，宿垢顿下，病势即转，逐渐调理而痊愈。这因为病毒排除后，病人得到新机转，而恢复了自然向愈的能力。肝气壅实妄言妄怒，这种肝火旺并非歇底底里，也不是神经衰弱(西说神经衰弱为全神经系统或其一部份异常过敏而又易疲劳之神经官能病)因为神经衰弱不是一个病。没有一个适当的现代病名来替代。它是亢奋性神经的紊乱，缺乏理智的控制，但程度并不严重，它非中枢性的，而是周围神经反射性。其饮食逐渐减少，形容日见委顿，是神经性的消极疾病疾病，中医也UUU土。(木代表神经土代表消化)在治疗上，因了它的虚，就当补中，但还要带着清膈，所谓“清膈”就是疏导。古人以中焦地位为膈，也就是以脾胃所在地为膈，并非指解剖生理上的横膈。清膈的意思，就是疏导脾胃的作用。在肝胃气病人，往往有这样情况，一经疏导，便能进食，不致格拒。本来照理说，自实而成虚的病，既然已经虚了，便补补补。可是因了滞积而成的虚，便当以补补补了。丹波氏举仲景为例说:“在仲景法，则汗后胀满是自虚而实，故用且疏且補之剂；五劳虚极，因内有乾血，是实而虚，宿廉廉廉，亦自实而虚，故一用大黄虫丸，一用大承气汤，盖乾血下而虚自复，宿食去而胃必和也。”这种疾病人体内脏有充血病灶，如果不去掉积滞，日进参耆，当然无益的。丹波以为“凡病虚实相兼者与相因者，病之新久，胃之强弱，尤宜参伍加思，是诊处上之大关钥。”这意见非常值得重视的。丹波对虚实兼挟，更分表里上下。分析入微，是从伤寒直解附余一书衍出的。他说:“实在表而里虚者，補其中而病自愈。以病之在外，胃气充盛，则宜托出。且里弱可以受補，如发背痘疮之类是也。实在里而兼虚者，除其实而病自愈。以病之属热懒懒懒补之，必助其壅，如彼虚人得胃实与瘀血宿食之类是也。”他举发背痘疮为病在于外，为外实。如果病人里虚，就无力透发，而有内陷之险。这一种大率是病毒重，抗病力弱。古人认为一切发斑发疹的病，都应该向外发，而向外发的能力，一是靠药力，二是靠本人的体力。如果体力不够发出，那就是里虚，需要药力把它托出。癰疽发 背也是如此。所以凡属内虚外实的病，不能专门攻外，必须补中，赖人体力量充实而排毒于外。前人验案这类记载很多，这也是中医治疗原则上的定律。实在里而兼虚，是病者因实而致虚，“实有一日不除则虚有一日不复”。排除宿垢，去病症结，推陈然后才可以致新也，就是前面所说的以泻为补。不过这一定则的应用必须小心大胆。丹波对上实下寒，下虚上热，也提出了诊治的要点。他说:“病上实素下寒者，必揣其脐腹，而后吐下可用:病下虚素上热者，必察其心胸，而后滋补可施。”揣脐腹是触诊，用手直接按触。察心胸并不是触诊，不用按敲等方法，而是观察心胸的症状。(非解剖上的心胸，是中医术语上的心胸，)心不是指心脏，而是指的脑作用，胸是指呼吸器。“病人下部素寒，而上部属实，”即指平素运化不健，便溏薄泄之症，这种病人本不宜吐下，但“揣其脐腹”，如有硬满结实，吐下药是仍旧可用的。病人下虚而上部素热，是说“下元素亏”，也就是说色欲过度，以及梦遗滑泄的人，上部“素见热象”如颧红唇赤，多饮少津。“察其心胸”如果是神经衰弱，或是肺结核病，那么滋补尽可用了。(日本汉医传自中国，但中国汉唐以前犹重腹诊，后来因礼教关系，男女有别，医生就不用触诊了。日本反而特别发展，有诊医医医等书，专论触诊，特别是腹诊。)丹波又说:“经云'气实者热也，气虚者寒也，’，盖胃强则热，胃弱则寒，此必然之理也。故寒病者多属虚者，然有厥阴之上热下寒，此其上热虽未必为实，而未得不言之犹有阳存，故温凉并用，方合宜合宜合宜矣。”他说寒多属虚，然而厥阴病上热下寒，(上热指面红微热，下寒指下利清谷。)它的上热虽不是实症，但还有“阳存”，没有到亡阳的程度，而且还有微热，它循环还没有十分衰竭，(临床上病人体温上下有相差很大的，)所以温凉并用，上热用凉，下寒用温。 丹波又说:“寒病又有阳虚而病则实者，顾是胃气本弱。然贲门犹有权，而痼寒宿冷僻在一处，或与邪相并，或触时气而动，以为内实也。倘其初起，满闭未甚者，须温利之。满殊剧者，攻之反在所禁，唯当温散之。盖以寒固胃之所畏，其实之极，必伤胃气，遂变纯虚耳。观仲景阴病及腹满寒疝之治、而其理可见也。然则寒病之实，必要温补，固不可与病热之虚犹宜清涤者一例而论矣。玉函经曰'寒则散之，热则去之，’可谓一言蔽之矣。是寒热之分，诚虚实证治之最吃紧也。病之虚实，补泻补泻补泻补泻，各有条例，其略如此。”丹波引内经“气实者热气虚者寒”，内经的气，原来是指人体机能，机能旺盛就是热，机能衰惫就是寒。丹波将“气”解释做“胃”，说“盖胃强则热，胃弱则寒”，这是他将“气”局部化，作为消化的作用。但中医的胃，并不等于今日解剖生理上的胃，它是指一切消化吸收排泄机能，他所说的“贲门犹有权而痼寒宿冷僻在一处”，那是想象病理。他所说的“胃寒”症候，举例来说如腹满寒疝，其寒是包括了胃肠器质和官能的疾病。他之所以单说胃而不说肠，原因是蹈袭了张仲景的错误。伤寒论中说“其人胃中有燥屎”，燥屎那能在胃，这是仲景说错的。说燥屎在胃也只有张仲景一家，黄帝内经却不这样说，内经说“胃主腐熟水穀”，又说“胃者水穀之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以养五脏气”，丹波将腹满寒疝等统属于胃寒，是因袭仲景的错误而来，不是根据内经的说法，因为日本汉医过分尊崇仲景因而造成如此。胃强则热，胃弱则寒，就是说平日消化吸收机能旺盛的是热，消化吸收机能不良的是寒。胃肠机能不好的人，身体当然不甚好，因此推衍寒多者属虚了。“寒病又有阳虚而病实者”，丹波的意思是说，这种病人本来“胃气弱”，常有不化的食物积滞，突然感触时气，体功因了抵抗疾病，胃肠就更减弱了它的作用。在初起稍有“满闭，可用温利药”。就是用温性泻下药。所以用温性下药，因为它可以兴奋消化系，促进消化，并鼓舞新陈代谢。这是病初起时，病人尚未到很衰弱的地步，倘使经过了相当时日，到了“腹满殊剧”的境地，反而不能攻下了。为了“邪已实极”，实极必伤胃气，胃气受伤，就变成纯虚了。这是寒病成实，由实变虚，温补温补温补温补温补的方法。它与热病成虚的还须清涤，是大不同的。古人认为寒是凝聚的，(本体机能不健)热是郁积的，(有炎症迹象)凝聚的东西用温热可以解散，好像若干液体结成固体的时候，加温而自化，郁积的热那就只可以排除于函于函于函于函于函于函经“寒则散之，热则去之”的话，认为一言蔽之，是很恰当的。丹波更强调地说，“寒热之分，更虚实症治之吃紧也。”的确，临床家要针对虚实处治，然而不结合“寒热”还是不够的，必须如丹波氏所说，“必也细心体察，審之又審，相兼者与相因者，病之新久。胃之强弱，尤宜参伍加思，而微甚多少之际，犹有不可不计较者，实如张仲岳之言焉，夫虚实之不明，补泻之不当，而栩栩然欲疗极重极险之病，岂足与语医哉”! (55)  |
|
|
