SJVF 2020｜秦金保：瘤颈极度扭曲的AAA病例分享

病例分享

病例1（男性，71岁）

主诉：腹痛加重2周。

既往史：5年前右肾切除术。

专科检查：腹部平坦，无腹壁曲张静脉，无胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未及，脐周可触及搏动性包块，横径8 cm，边界尚清，活动度差，轻压痛，肠鸣音4次／分；双股动脉、足背动脉搏动良好。

CTA：右肾缺失，腹主动脉瘤累及双侧髂动脉、瘤颈极度扭曲且较短（1 cm），入路严重钙化。

手术策略：股动脉穿刺，行EVAR手术。

手术过程（一）：股动脉穿刺，引入导管至腹主动脉，造影显示与术前CTA一致。

手术过程（二）：导入Endurant支架，超硬导丝跟进支架，再次造影确认肾动脉位置，后采用软导丝释放支架。

手术过程（三）：导丝超选进入分支，随后球囊扩张主体支架近端进行固定；释放分腿支架。

手术过程（四）：术中TIPS头端卡在了支架近端裸区，导致回收困难；后采用了Push-back技术辅助顺利回收。

手术过程（五）：球囊后扩张支架近端和支架连接处进行固定。

手术过程（六）：腹主动脉瘤消失、左肾动脉显影良好、无内漏。

术后随访：术后6个月CTA显示支架形态良好，左肾动脉通畅、瘤腔血栓化、无明显内漏。

病例2（男性，73岁）

主诉：脑梗入院体检发现腹主动脉瘤3个月。

既往史：脑梗塞3个月；高血压。

专科检查：腹部膨隆，无腹壁包块；肝脾肋下未及，脐周可触及搏动性包块、横径10 cm，边界尚清，活动度差，轻压痛，肠鸣音4次/分；双股动脉、足背动脉搏动良好。

CTA：巨大腹主动脉瘤、瘤颈极度扭曲且较短（1 cm）。

手术策略：股动脉穿刺，行EVAR手术。

手术过程（一）：股动脉穿刺，引入导管至腹主动脉，造影显示与术前CTA一致；随后将导丝在体内进行塑形，使其贴近大弯侧。

手术过程（二）：导入C3支架，经造影确认肾动脉位置，对支架近端进行定位后，匀速释放支架；释放后再次造影确认双肾动脉通畅。

手术过程（三）：借助Fustar＋Fusmart可调弯导管，调节角度，顺利超选入分腿；

手术过程（四）：植入分支支架，注意保留双侧髂内动脉，低压球囊扩张固定。

手术过程（五）：造影显示双肾动脉和双侧髂内动脉显影良好、腹主动脉瘤消失、无明显内漏。

术后随访：术后1个月CTA显示动脉瘤内血栓化、支架形态良好、无明显内漏。

术后总结

该2例病例均存在瘤颈短和极度扭曲的问题，针对扭曲瘤颈如何才能封闭的更加牢靠，术者采用了球囊后扩张的策略。瘤腔较大的病变，从股动脉超选入短腿操作起来会比较麻烦，可以利用Fusmart可调弯导管加以辅助。此外，不同支架拥有不同的特性，贴住大弯侧释放，精准定位，术后密切随访观察，提高支架的长期通畅率，减少内漏。