|
严冬季节，咳嗽频发，虽然我曾经多次写过咳嗽的治疗的文章，可是总还是有很多患者因为久治不愈的咳嗽过来求诊。今日，忙里偷闲，在这里再说几句关于久咳久嗽的防治的话茬，希望在这寒风习习的冬季能带去一丝暖心的感觉。 久咳久嗽，一般就不能单单地见咳止咳了，很多医师还存着西医的思路仅仅把咳嗽按照西医的分类方案划分为病毒性咳嗽和细菌性咳嗽两端，其实，作为中医，都应该知道奠定中医基础的巨作《黄帝内经●素问●咳论篇》曾明确指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，时隔几千年，这个在大家看来尚不够发达的过去就能明了的道理，在今天却得不到世人的认可或熟知。 （桔梗） 五脏各在一定的时令受病而后传肺脏，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”。五脏受邪而后传肺致咳嗽。各脏咳又传胃、大肠、胆、小肠、膀肤、三焦。而六腑又可传五脏，以及脏象间横传，皆可导致咳，内经中还根据脏腑与咳嗽的病理关系分述了五脏咳与六腑咳 的特点，五脏咳证，是指邪犯各脏经脉，使各脏经脉气血逆乱，并出现相应的咳证。《内经》言：“岐伯曰：肺咳之状，而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。......岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁，肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。” 肺咳：如风热犯肺，则咳嗽气粗，治以疏风清热，宣肺化痰，可用桑菊饮加减；肺阴虚则干咳少痰或痰中带血，治宜养阴清热，润肺止咳，可用沙参麦门冬汤加减。针灸取穴：肺俞、肾俞、太溪、膏肓。 心咳： 若心阳虚，瘀血互结而致心悸、咳喘、气促不宁者，治予温补心阳、化痰止咳。方药用补坎益离丹。针灸取穴：肺俞、心俞、关元、太渊、膻中。 肝咳：若肝火犯肺，则咳而两胁下痛，治宜清肝泻肺、化痰止咳，可用黛蛤散合泻白散加减。针灸取穴：肺俞、尺泽、太冲、鱼际、合谷。 脾咳：脾虚生痰，痰湿蕴肺，咳痰色白量多，治宜健脾燥湿、化痰止咳，可以二陈汤为主。针灸取穴：肺俞、脾俞、足三里、丰隆、关元。 肾咳： 肾阳虚衰，水饮停蓄，上射于肺，则咳而喘息，治宜温阳化气利水、降逆平喘，可用真武汤加减。 针灸取穴：肺俞、肾俞、命门、太溪、关元。 （麦冬） 胃咳：治以和胃降气，宣肺止咳。方取半夏厚朴汤加减。针灸取穴：肺俞、足三里、丰隆、列缺、 中脘、胃俞。 大肠咳：治以清热导滞，方取大 承气汤加减。针灸取穴：肺俞、曲池、上巨墟、 丰隆、太渊。 胆咳：肝胆经实火或湿热，治以泻肝胆实火，清利湿热。方取龙胆泻肝汤加减。针灸取穴：肺俞、风池、太渊、阳陵泉、合谷。 小肠咳：治以养心泻肺清热为则。方取导赤散合泻白散加减。针灸取穴：肺俞、下巨墟、小海、曲池、 大陵、神门。 膀胱咳：膀胱虚寒，治以温阳化气止咳。方取肾气丸加减。针灸取穴：肺俞、命门、膀胱俞、三阴交、关元。 三焦咳：治以清肺化饮，宣畅三焦。方取苓甘五味姜辛汤加减。针灸取穴：肺俞、足三里、天井、委阳、命门。 清代温病名家吴鞠通与叶天士两位中医著名的临床学家，分别在其著作《吴鞠通医案》与《临证指南医案‧咳嗽》书中，对于论治咳嗽之病因病机，理法用方皆有独到之处。主张三焦分别论证，将引起咳嗽的脏腑分成，上焦、中焦与下焦。 在久咳的论治我一般还是考虑辨清虚实，着重痰湿、血瘀、气虚、阴虚的调治，历代医家认为“肺不伤不咳”、“脾不伤不久咳”、“肾不伤咳而不喘”以及“喘多肾虚”的论述，认为咳久必致肺虚，继则伤及脾、肾，导致脾肾阳气虚衰，健运摄纳功能失常，加之肺气虚则卫外功能减弱，更易感受外邪，如此反复缠绵形成恶性循环。久咳之治疗务必注重肺、脾、肾三脏的调治。临床上常遇见许多患者在前期治疗的时候过度的使用清热解毒、疏散风热的寒凉药方，既伤了肺脏，又伤了脾胃。许多医师因为西医理论的影响认为只有清热解毒的中药才能杀菌抗病毒，处方习惯使用银翘散、蓝芩、羚羊感冒之类，止咳习惯使用昂贵而又寒凉的川贝，退热习惯使用石膏、水牛角、羚羊角、连翘等。还有一些医师拘束于“治上焦如羽，非轻不举”认为轻就要剂量小，成人的处方开出来就像给小儿服用的一样，却不知道这里的“轻”并不仅仅指剂量轻，而是指药物的性质轻清上浮，到达上焦及头面，要有一些升举的药材把治疗作用于上焦。这样的无胆略的治疗，只会延误治疗，看似处方不会引起副作用，实际上延误治疗对患者的伤害更大。我曾经接诊过多例患者，一个咳嗽反反复复甚至拖沓一年到头都没有彻底痊愈。看过他们的治疗病历一本又一本，有的甚至都想放弃治疗了。作为青年医师，他们找到我，也是在很多地方求治无门才找我再试一试的。我个人治疗久咳或说咳嗽，一般选择温润的药方，避免寒凉沉降的药物，处方用药也不拘泥于肺脏用药。辨证的时候一般保持整体辨证，通过三部九侯脉诊确定脏腑虚实、病情之寒热进而综合治疗。 （蜜麻黄） 有一些患者，看到我开的处方，会问为什么还有调理脾胃？还有补肺肾的？冲突不冲突？中医说“有是证用是药”，既然病情都出现了，为什么不能使用是药？难不成面对那些已经显露头角的病况要让我视而不见？要养痈为患？中医认为人体是一个整体，脏腑经络气血密切相关，如果我说“不调治已经出现的咳嗽以外的病情就不能治愈咳嗽”，请问您还要不要加上那些药物？难不成非要“头疼医头，脚疼医脚”才能让您觉得再给您医治？ 《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》：“久咳者，属虚属郁。有由气虚者，宜补中益气汤；有由血虚者，宜阿胶四物汤；有由血虚火盛，喘咳声嘶者，宜芩连四物汤；有气血两虚者，宜宁肺汤；有虚劳嗽，痰热渴汗者，宜滋阴清化丸；有虚劳咳血痰喘者，宜五汁膏；有虚劳嗽一二声，无痰，夜则发热，过则冷，睡多梦者，宜劫劳散；有火郁于肺，咳则有声无痰者，宜桔梗汤；有湿痰内郁，痰出则咳少止，少顷又咳者，宜加味二陈汤；而又有咳久伤脾，满面生疮者，宜人参蛤蚧散；有久咳失音者，宜杏仁膏、清肺汤；有久咳失气者，宜劫嗽丸；有久咳面目浮肿者，宜葶苈散；有久咳不止，诸药不效者，宜噙化丸、立效方；有久咳成痨者，宜保和汤；有久咳经年，百药不效，余无他症，与劳嗽异者，宜百部膏、乌梅膏；有痰郁火邪在中，成干咳嗽者，此症极难治，先用开剂，宜逍遥散，重加桔梗，后用补阴之品，宜本事鳖甲丸加熟地、当归、白芍、麦冬、阿胶、茯苓之属。” （款冬花） 临床中我常用宣肺豁痰法来治咳嗽初期，无明显热像，咳嗽声重，痰多，色白或黄，痰不甚稠，晨起咳重者，方药组成：炙麻黄、炒杏仁、全瓜蒌、薤白、法半夏、云茯苓、炙白前、炙前胡、桔梗、浙贝母、炙百部、炙紫苑、炙款冬花、嫩桂枝、蝉蜕、炒僵蚕、乌梅肉。若兼夜咳或舌质偏红时加知母、车前子、冬瓜子、五味子、酸枣仁；若舌厚、腹胀、便秘可加炒枳壳、炒莱菔子、炒苍术、生白术、瓜蒌子、地龙干；若咽痛，加连翘、射干、山豆根、锦灯笼、金果榄、藏青果；若兼咽痒，可加木蝴蝶、诃子、土牛膝、岗梅根、胖大海、金石斛；若气喘，加厚朴、五味子、海浮石、青黛、人参。总以温润和利痰为主。风热咳嗽选用紫苏子、桑白皮、酒黄芩、炒杏仁、炙百部、炙杷叶、浙贝母、陈皮、姜半夏、白茯苓、白茅根、北沙参、板蓝根、连翘、金银花、百解、荆芥穗、牛蒡子组成，临床若见咳嗽痰多、痰声漉漉、痰黄而稠、或夜咳重、舌质红、苔黄等证候时可选用。 （紫菀） 对于久咳常使用截咳方：蜜麻黄、蜜紫菀、蜜款冬花、蜜枇杷叶、仙鹤草、甜桔梗、地龙干、炒僵蚕、净蝉蜕、生晒参、白茯苓、法半夏、化橘红（或陈皮）、川花椒、醋莪术、五味子、大蜈蚣、乌梅肉、蜜百部、天门冬、麦门冬、桑白皮、炒二术、京赤芍、全蝎、苦杏仁、炙甘草，水煎服，日一剂，早晚温服。加减应用：咽干而痒加玄参、细辛；痰黏不易咳出者，加知母、沙参；咳黄痰者，加银花、栀子、瓜篓皮；顿咳甚者，加白前、地骨皮；若鼻清涕量多加苍耳子、辛夷花、白芷等温肺开窍；咽、腭、气道瘙痒不适，加鹅不食草袪风解表；有泡沫痰加白芥子、葶苈子以化痰蠲饮：大便溏可加炒白术健脾；病久体弱者可加党参；若怕冷较著病程较长者加补骨脂、胡桃肉、淫羊藿、肉苁蓉等补肾之品以温补肾气而助肺气宣发；病久药效下降可加山药、益智仁；痰少而黏间加有少许黄痰加入黄芩、桑白皮、金荞麦、老鹳草等以清肺化痰。 （天冬） 对于喉源性咳嗽症见咽痒即咳，干咳少痰，甚或数周数月不愈，或咳甚者兼有喘鸣。多见于上呼吸道感染后遗留的咳嗽，慢性咽炎复感外邪久咳不愈，也可见于变异性气管炎。可以使用：炙麻黄10克，杏仁15克，荆芥15克，苏叶15克，五味子10克，陈皮10克，桔梗15克，僵蚕10克，蝉衣10克，红花5克，全蝎2克，黄芩15克，甘草10克、竹蜂1对、蜂房6克、海马2克，水煎服，日一剂，早晚温服。 附：（1）名医、专家经验方治疗咳嗽 （1）益肺固卫汤治肺虚咳喘（崔玉衡）： 组成：黄芪12g，白术9g，杏仁12g，防风9g，款冬花15g，麻黄、甘草各6g。 主治：用于肺虚咳喘者，见频发咳嗽，自汗，畏风寒。 方解：方中黄芪益气固表，白术健脾补肺，防风祛风以助黄芪实表固卫，麻黄以宣肺，杏仁、款冬花以止咳化痰。共奏益肺固卫，止咳化痰之功。 加减：怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫，阳虚甚者，加熟附子以助黄芪温阳益气。 （2）宣肺止嗽汤治外感咳嗽（周仲瑛）： 组成：炙麻黄、桔梗各5g，杏仁、制半夏、前胡、浙贝母各10g，佛耳草12g，生甘草3g。 主治：用于外感咳嗽。 方解：方中炙麻黄以宣肺散寒，杏仁、浙贝母、制半夏通降肺气止咳化痰，佛耳草功专化痰止咳，前胡、桔梗以宣肺化痰。诸药合用，奏宣肺理气，止咳化痰之效。 加减：风邪在表加苏叶10g，桑叶10g；寒痰伏肺加细辛3g；痰湿上扰加茯苓10g，陈皮6g；肺热内郁加生石膏15g（先煎），知母10g；痰热蕴肺加桑白皮12g，冬瓜子10g；阴津耗伤加南沙参、天花粉各10g。 （3）降气化痰汤治疗外感咳嗽（邓铁涛）： 组成：百部10g，紫菀10g，橘络10g，海浮石10g，冬瓜仁10g，杏仁10g，五爪龙20g，苏子10g，莱菔子10g，甘草10g。 主治：咳嗽，痰出不爽。以降气化痰，宣肺止咳。 方解：方中百部、紫菀以止咳化痰，杏仁以宣肺止咳，苏子、莱菔子、海浮石以降气化痰，橘络以舒展肺络，冬瓜仁以宣化痰浊，诸药合用共奏降气化痰，宣肺止咳之功。 加减：外感咳嗽加苏叶10g，桑叶10g，薄荷6g；食滞咳嗽加陈皮15g，芒果核10g；脾虚咳嗽合四君子汤培土生金，暑热咳嗽加莲叶10g，扁豆花10g，西瓜翠衣15g；秋燥咳嗽加雪梨皮15g，沙参15g；过食生冷之咳嗽加藿香10g，生姜3片，苏叶6g；痰热咳嗽加黄芩12g，瓜蒌15g，天竺黄10g。 （4）加味麻杏石甘汤（严苍山）： 组成：炙麻黄，杏仁，石膏，生甘草，桔梗，炙紫菀，牛蒡子，冬瓜仁。 主治：宣肺止咳平喘，用于寒包火咳嗽及风温、风热、风燥咳嗽。 方解：方中麻黄合杏仁宣肺降气，紫菀、冬瓜仁以理肺祛痰，牛蒡子、桔梗、甘草以利咽止咳，石膏以清泻肺热。诸药合用，共奏宣肺止咳平喘。 加减：胸闷加瓜蒌皮；气微逆加炙苏子、炙桑白皮；痰多加川贝母、竹茹；咳嗽胸痛加郁金、黛蛤散、丝瓜络；喉中哮鸣加射干；口渴加天门冬、麦门冬、石斛；风燥加桑叶、南沙参、玉竹、枇杷叶；咳甚声不扬加蝉蜕、胖大海，不愈再加凤凰衣、玉蝴蝶。 （5）宣肺止咳汤治外感咳嗽（朱恒端）： 组成：百部、杏仁、桔梗、七叶一枝花、前胡、鱼腥草（后下）各10g，甘草6g。 主治：宣肺化痰止咳，主治外感咳嗽。 方解：方中杏仁、前胡以宣肺化痰，百部、桔梗以化痰止咳，七叶一枝花，鱼腥草以清热泻火，诸药合用，共奏清热宣肺，化痰止咳之功。 加减：风寒加炙麻黄Sg，细辛3g；风热加桑叶、虎杖各10g；痰湿加法半夏10g，制南星4.5g；燥咳加麦门冬、芦根、白茅根各15g。 （6）锄云利痰汤治咳痰不爽（岳美中）： 组成：沙参、山药、杏仁、浙贝母各9g，马兜铃、午蒡子、桔梗、枳壳、白薇各6g，橘红4.Sg，生甘草3g。 主治：咳嗽以晨起为甚，咳痰不爽。 方解：方中以沙参益肺气，马兜铃豁结痰，山药补虚赢，牛蒡子散结气，桔梗开肺排痰，枳壳下气止逆，六药一开一合，一补一泻，一升一降，相反相成，相互制约。更用橘红止喉痒，白薇通鼻塞，杏仁、川贝母、甘草化痰止咳，对咳痰不爽之久不愈者，服之能气展痰豁而咳止。 加减：热甚者加黄芩、鱼腥草，痰涎壅盛者加法半夏、茯苓。 （7）辛润理肺汤治凉燥束肺（丁光迪）： 组成：麻黄、炮姜各4g，杏仁、佛耳草、当归各10g，炙甘草6g，桔梗、橘红各5g，生姜1片。 主治：凉燥束肺所致的气逆干咳。 方解：本方取麻黄、杏仁、桔梗、橘红、生姜散寒宣肺利咽，甘草、炮姜温肺益气布津，当归、佛耳草辛温理肺甘润下气，尤其当归，味辛性温，富含油性，最善温润理肺、止咳，乃神药也。 加减：如喉中燥痒，频咳不止者，加炒荆芥5g，枇杷叶10g；如咳而遗尿，加五味子3g；如咳引胸痛，加郁金10g，桃仁Sg;如兼见咯血者，加荆芥炭Sg，郁金10g；如痰多者，加法半夏Sg。 （8）前胡止咳降气汤治外感咳嗽（倪珠英）： 组成：熟大黄9g，前胡12g，枳壳15g，土茯苓15g，防风15g。 主治：用于外感咳嗽证见肺热兼便秘尿赤者。 方解：方中熟大黄以通便泻肺热，防风以疏风，前胡以宣肺止咳，枳壳以行气，土茯苓以化痰。诸药合用，共奏疏风解表，清热通便。 加减：身热甚者加石膏、知母，痰多黏稠，加瓜蒌、海蛤壳，痰有腥臭味者，配鱼腥草、金荞麦、蒲公英、冬瓜仁清化痰热。 （9）疏表止嗽汤治疗外感咳嗽（王季儒）： 组成：桑叶10g，菊花10g，杏仁9g，炙白前9g，炙前胡9g，陈皮6g，荆芥Sg，竹茹10g，枇杷叶12g，连翘12g，甘草3g。 主治：外感咳嗽的急性气管一支气管炎。 方解：凡感冒后引起咳嗽者，必须以解表为先，本方桑叶、菊花、荆芥解表以散邪；杏仁、枇杷叶、炙前胡、炙白前、陈皮降逆化痰以止嗽；竹茹清胃以化痰；连翘清热以消炎。 加减：如表寒郁闭较重者加苏叶5g；如咳痰稀白加法半夏9g、茯苓12g；如痰不易出是为肺燥，加款冬花12g，或加梨膏30g，化人汤药中。若咳嗽日久，甚至迁延数月不愈者，系风邪入于肺络，或感冒咳嗽初起而用川贝母、麦冬、五味子等补肺之品，将风邪闭于肺络，可用麻杏石甘汤加细辛少许引邪外出，即“火郁发之”之意。但麻黄、细辛不可多用，每味仅用一克即可。 （10）蝉衣安嗽汤治疗风热咳嗽（唐福安）： 组成：蝉蜕6g，枇杷叶15g，桔梗6g，牛蒡子9g，前胡9g，浙贝母9g，紫菀9g，车前草12g，甘草Sg，黛蛤散（包）24g。 主治：风热袭肺，咳嗽痰少，咽痒，咳痰欠爽，痰白黏或黄稠，舌红，脉弦数。 方解：方中蝉蜕、桔梗、牛蒡子散风热，宣肺气利咽喉，枇杷叶、浙贝母、紫菀、前胡、甘草、车前子、车前草清热降气安嗽。方中升降同用，止中有宣，旨在恢复肺的生理功能，其中黛蛤散古已用于肝火旺盛之咳嗽，今用于肝旺及外感风热引起的咳嗽，疗效更佳。 加减：咽痛者加板蓝根、玄参；热象明显者加鹿衔草、鱼腥草、鲜芦根、冬瓜仁；痰多加竹沥、法半夏、橘红；涕多加辛夷、苍耳子；纳呆者加神曲、陈皮；大便秘结者加全瓜蒌等。 （11）久咳方（何复东） 组成：蜜麻黄15克，附子9克，细辛6克，蜈蚣2条，蝉蜕15克，全蝎6克，地龙12克，炒僵蚕12克，白毛夏枯草15克，桂枝15克，干姜10克，五味子30克，乌梅30克，甘草15克。 功能：助阳解表、祛风化痰、解痉止咳。 主治：久咳不愈，现代医学之感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等，但凡以久咳为主，证见咳嗽阵作、咳白痰，量少，不易咳出，伴咽痒不适，舌体胖大有齿痕，舌苔薄白，脉浮，证属阳虚风咳者均可应用。 用法：上药加水600毫升，煎取 200毫升，再加水400毫升，煎取200毫升，共取400毫升，混匀分2次早晚温服，日服1剂，7天为1疗程。服药期间忌辛辣刺激饮食。 方解：久咳方中麻黄、附子、细辛三味为君，麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》少阴病篇，主治少阴病兼表证，其功效温经发表、表里双解。其中麻黄为肺经本药，宣肺止咳，散太阳在表之邪；附片入肾经，益肾温阳，扶正祛邪；麻附相合，温肺止咳、助阳发表；细辛辛温雄烈，温肺化饮、发散风寒，与麻黄相伍，加强温经解表、散寒通窍之功，与附片相配，有温通少阴、助阳散寒温里之效。三药相须为用，内温少阴之阳，外发太阳之表，助正而驱邪，于温经中解表，于解表中温阳，使肺肾互根，子充母气，故而可以治阳虚风咳。蝉蜕、全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣搜风通络、解痉止咳，白毛夏枯草降气止咳共为臣药；桂枝、干姜仿小青龙汤之义温肺化饮；久咳必然耗伤肺气，用乌梅、五味子敛肺止咳共为佐药，另则大量乌梅、五味子配合麻黄附子细辛及五虫可防君臣过于辛散之弊。甘草一则调和诸药，二能缓麻桂及诸多虫类药物燥烈之性，三则解细辛、附子之毒为使药。全方升降相因、散收有度，验之临床，疗效确切。 加减应用：若鼻清涕量多加苍耳子、辛夷花、白芷等温肺开窍；咽、腭、气道瘙痒不适，加鹅不食草袪风解表；有泡沫痰加白芥子、葶苈子以化痰蠲饮：大便溏可加炒白术健脾；病久体弱者可加党参；若怕冷较著病程较长者加补骨脂、胡桃肉、淫羊藿、肉苁蓉等补肾之品以温补肾气而助肺气宣发；病久药效下降可加山药、益智仁；痰少而黏间加有少许黄痰加入黄芩、桑白皮、金荞麦、老鹳草等以清肺化痰。 附：（2）名医治疗久咳医案 案1 王某，男，38岁，农民。1998年5月13日就诊。反复咳嗽3月余，曾患“渗出性胸膜炎”，经住院治疗而愈。现咳嗽痰少，以夜间为甚，胸闷，两胁作胀，偶有隐痛，午后潮热，口微苦，纳可。舌边红、苔薄，脉弦细略数。证属少阳气郁，逆而犯肺。治取疏和少阳法。拟小柴胡汤加味。处方：柴胡10g，炒黄芩10g，制半夏10g，党参20g，杏仁10g，炒枳壳10g，桔梗10g，甘草5g，橘红10g，橘络5g，全瓜蒌30g，丝瓜络30g，生姜3片，红枣7枚。每日1剂。水煎，分2次温服。服药10剂后，胸胁转舒，咳嗽亦失。 案2 沈某，女，13岁，学生。2000年10月15日就诊。反复咳嗽1月余。1月前患“上呼吸道感染”，经输液等治疗后热退，咽喉肿痛消失。见咳嗽时作，以晨起为甚，咽干咽痒，恶风，夜有盗汗，胸略闷，舌质淡、苔薄白，脉濡。证属营卫不和、肺气不利。治取调和营卫法。拟桂枝汤加味。处方：桂枝8g，白芍12g，川朴8g，杏仁8g，五味子5g，防风8g，藏青果8g，陈皮8g，甘草5g，生姜2片，红枣5枚。每日1剂，水煎，分2次温服。服药7剂后，咳嗽消失。 案3 万某，男，68岁，工人。2001年12月9日就诊。反复咳嗽10余年，近来加重1月余，有“慢性气管炎”病史。见咳嗽频作，痰多色白，气促，神疲乏力，纳食不香，大便偏软，舌质略暗、苔薄腻，脉细滑。此为肺有伏痰，肾不纳气。治取双理金水法。拟金水六君煎加味。处方：熟地30g，炒当归15g，陈皮12g，制半夏12g，茯苓30g，炙甘草10g，砂仁5g，山萸肉10g，苏子10g，车前子15g，紫石英30g，炙紫菀10g，补骨脂15g，怀牛膝15g。每日1剂。水煎，分2次温服。服药20剂后，精神转振，咳嗽渐愈。 案 4 张某，女，31岁，4月20日初诊。自述感冒后出现咳嗽，伴咽痛、发热，西医诊断为：急性扁桃体炎，急性支气管炎。给予静脉应用抗生素一周后，咽痛发热消失，仍咳嗽，服抗生素，止咳药效果不佳。现症见喉痒即咳，夜间常咳醒，晨起有少量黏痰，伴乏力汗多，大便偏干难下，口干咽燥，舌红，苔薄黄，脉细而数。证属风邪留恋，气阴两亏，肺失宣肃。治宜益气养阴，宣肺止咳。方选止嗽散加减，药用沙参15克，麦冬15克，姜半夏15克，紫菀12克，百部12克，款冬花12克，桔梗15克，荆芥12克，防风15克，苏叶9克，杏仁12克，太子参15克，五味子15克，葛根12克，生甘草9克。每日一剂，每日2～3次，连服两剂后咳嗽偶作，继服两剂后上症痊愈。 案 5 董某，女，40岁，3月前外感风邪，恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽痰白，经治一周，寒热除，鼻塞流涕消失，惟咳嗽不已，久治无效。一诊：咳嗽即咳声频频，有时咳出少量粘痰后，胸膈略快，昼夜间作，影响工作和生活，睡卧方安。查形瘦神清，面色红润，纳可、二便调，舌淡苔薄白，脉细，双寸脉小滑。阅前医之方，有以三拗汤、麻杏石甘汤加味从表论治的，有用二陈、三子养亲汤加味从痰论治的，亦有按痰热论治施以小陷胸加味者，亦有用疏肝理气法选四逆散加味论治，以及祛风脱敏之蝉衣、僵蚕、地龙等治疗的。血常规、X线胸片均无异常发现，然咳嗽始终不减，按路老治中高级思想分析；患者主证是“咳逆”，久咳者，肺体受病，肺气伤也，逆者，肺气上逆，宣降不应，必责之于肺，五行之中，肝木性升，肝气有余，木火刑金，非独降肺而能为功。故治疗主以甘润益肺，辅以色青苦咸凉润之品最宜。处方：南沙参15g，麦冬12g，鲜茅、芦根各30g，桃、杏仁各9g，炒苏子9g，玉蝴蝶9g，黛蛤散9g（包煎），秋甘草6g，5剂，水煎早晚空腹服，嘱饮食清淡。二诊：服药3剂后，咽痒见轻，咳嗽顿缓，痰白粘见少，痰较前容易咯出，欣喜万分，又索前方5剂续服。三诊：咳嗽很少发作，胸膈畅利，咽部略有不适，偶有轻咳，舌淡红苔薄，脉细缓，为巩固疗效，上方加五味子9g，5剂。嘱清淡饮食调养，避免感冒。半月后随访，咳嗽已愈。（加减：久咳不止，加五味子9g，咽痒不适，加玉蝴蝶9g，或青果9g；痰滞难咯加紫苑9g，痰白量多，加清半夏12g，茯苓9g，桃、杏仁易为杏、苡仁各12g；肺气虚者加太子参15g；肾阴虚者加枸杞9g，山萸肉9g，制首乌9g，河车大造丸9g（早晚白水送服）。水煎，每日1剂，早晚空腹服。忌食咸甜滑腻辛香气燥之品。） 案 6 黄某某 女 40岁。有过敏性鼻炎，最近一周因感冒加重，头痛，鼻塞流涕，咳嗽痰多，质稠。饮食不多，二便基本正常。寸关浮滑，舌质淡白，西医用药一周病状无改善，特转中医治疗。辨证：风寒袭肺，郁久化热，肺气不宣。处方：炙麻黄10g 桂枝10g 杏仁12g 桔梗10g 青风藤12g 海风藤12g 穿山龙30g 黄芩30g 鱼腥草30g 金荞麦30g 炒地龙10g 辛夷花6g 白芷15g 鹅不食草15g 清半夏15g 生姜6g 生甘草15g 云茯苓15g ，5副 水煎服 日三次。一周后，诸症消失，痊愈。按：宣肺理气麻黄汤，痰多质稠肺偏热用黄芩、鱼腥草、金荞麦清热化痰，消炎通窍用藤药，抗过敏畅鼻窍用炒地龙、辛夷花、白芷、鹅不食草，苓桂姜甘夏行气化痰。 |
|
|
