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患者，男性，72岁。因反复气急、不能平卧5年，加重3天于2012年10月23日入院。2004年曾有“急性心梗”史，曾行CAG示冠脉再通。平时未行正规二级预防治疗。2007年起出现心力衰竭症状，每年反复因心衰住院治疗。平时服用地高辛、雅施达及利尿剂。近半年来每月至少住院一次。痛风反复发作并诱发心衰。既往无高血压、糖尿病病史，有房颤史多年。入院前3天症状再次加重，休息时亦出现上述症状，夜间高枕卧位，有双下肢浮肿，有乏力、纳差，有腹胀。体检：身高178cm，体重50kg，BP 88/56 mmHg，神萎，气略促，不能平卧，颈静脉显露。双手指关节可见痛风结节。双下肺听诊可及湿啰音。心浊音界扩大，心率88次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级SM。肝下缘在剑突下4厘米，右锁骨中线肋缘下2厘米。移动性浊音（－）。双下肢凹陷性水肿。 心超示全心扩大，左室收缩功能减低，二尖瓣反流（重度），主肺动脉扩张，肺动脉高压（中度），左室自发性显影。LVEDD 60mm，LVESD 50mm，LVEF 33％。重度二尖瓣关闭不全。心电图示房颤、CRBBB、室性早搏。实验室检查：AST 74U/L,Γ-GT 102U/L；Cr 69μmol/L ,UA 577μmol/L ；Na 130mmol/L, K 3.8mmol/L, Cl 97mmol/L；CK-MB 1.2ug/L, cTnI 0.03ug/L；NT-pro BNP 17718ng/L；CA125 177.3U/ml。诊断：冠心病、缺血性心肌病、慢性心力衰竭失代偿、NYHA IV级、心房颤动；低钠血症；痛风、痛风性关节炎。该患者存在的主要矛盾为体液潴留与低血钠、低血压、高尿酸血症并存。传统的利尿剂可以减轻体液潴留，但会加重低血钠、低血压及升高尿酸诱发痛风。考虑该心衰患者存在着稀释性低钠血症，故予使用血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦（苏麦卡）加用小剂量袢利尿剂（见表），显示了良好的利尿效果并纠正了低钠血症和高尿酸血症。经过一周的治疗，该患者下肢水肿消退，肺部罗音消失；低钠血症得到纠正；不影响K ，不造成电解质紊乱；不影响肾脏功能；血尿酸水平显著降低。出院时予加用了小剂量ACEI及β受体阻滞剂，同时服用地高辛及速尿和安体舒通。出院后后续治疗根据每天尿量间断使用托伐普坦，剂量（7.5mg-15mg）,至今仍在继续使用，心衰症状得以控制，无痛风发作，已近5个月未再入院治疗。2013.1.5复查实验室检查 Na 134mmol/L,K 4.3mmol/L，Cl 95mmol/L ，Cr 80umol/L, UA 361mmol/L；NTproBNP 3301pg/ml。 该患者治疗体会心衰患者减轻液体潴留是改善症状的首要措施，也是其他心衰药物治疗的基础。对于合并低钠血症的心衰患者，苏麦卡与袢利尿剂合用或单用可有效改善液体潴留并纠正低钠血症。苏麦卡可能可以降低血尿酸水平，减少痛风发作，从而减少诱发心衰发作。
2013/3/25 11:33:13 访问数：2284 转载请注明：内容转载自365医学网 |
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