例例声辉 | 缺血性卒中患者取栓治疗后脑出血？试试这种治疗方案

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缺血性卒中合并出血使得药物应用受限，及时“护脑”更利于患者的日后康复。

脑卒中是世界范围内排名前三的主要死因，并且具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点^[1]。随着我国经济的快速发展，及目前人口老龄化问题，我国脑卒中的发病率逐年上升，其中，缺血性卒中是脑血管病最常见的类型。存活患者半数以上遗留偏瘫、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担^[2]。

目前，急性缺血性卒中的治疗方法主要是在有效时间窗内给予血管再通治疗，促进缺血半暗带区血流恢复，包括静脉溶栓及血管内治疗（机械取栓）^[3-5]。但是机械取栓在显著提高急性缺血性卒中的血管再通率、有效挽救半暗带脑组织的同时，也有较大的潜在风险，最主要的是可能出现脑出血，取栓治疗后高达46.1%的患者会出现颅内出血（ICH）并发症，严重影响卒中预后^[6-7]。

对于取栓后出现脑出血的患者，及时进行神经保护治疗是较好的解救措施。本期我们邀请山东省聊城市人民医院马霖医生分享了一个经典病例。

经典病例回顾

基本情况：宋某某，男，55岁。

主诉：言语不清、右侧肢体无力5小时。于2020年10月1日06：59入院。

现病史：患者10月1日凌晨2点如厕后突发言语不清，右侧肢体活动差，表现为右上肢不能抬举，右下肢不能站立，不能与他人准确交流，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木及抽搐，无饮水呛咳、吞咽困难，无视物不清及复视。2：30至当地镇医院就诊，2：48脑CT示未见出血，显示左侧大脑中动脉高密度影，3：00给予67.5mg阿替普酶溶栓治疗，4：00溶栓结束后病情未见明显好转，急转入我院就诊，6：30急诊行脑CT未见出血，7：00收入神经科病房。

既往病史：既往“腰椎病”多年；否认高血压病、糖尿病、冠心病病史；否认药物食物过敏史。

专科查体：嗜睡状态，不完全混合性失语，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧病理征（+）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：20分。改良Rankin量表（mRS）评分：4分。

辅助检查：脑CT（2020.10.01  7：18）：双侧基底节区见斑点状低密度灶，病灶边界欠清晰；脑脊液腔系统形态正常；中线结构无移位。影像结果：腔隙性脑梗死。

图1  脑CT影像结果：腔隙性脑梗死

实验室检查（2020.10.01）：出凝血机制：D-二聚体（2.202mg/L），纤维蛋白原降解产物（5.49μg/mL）；血液分析正常；生化全项正常。

根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》^[8]：发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS评分）≥6分（I类推荐，A级证据）。本例患者具备桥接取栓指征，于7：30行全脑血管造影+动脉取栓术。

患者于2020.10.01  11：00安返病房，查看患者，患者镇静状态，查体欠合作，刺激右下肢可有回避动作，右上肢无活动，但患者16：00左右突然出现剧烈呕吐，急复查脑CT（16：06）示左侧基底节区脑出血破入脑室。

图2  脑CT影像结果：左侧基底节区脑出血并破入脑室；小脑区密度欠均匀

诊断：

1.急性脑梗死（左侧大脑半球，左侧颈内动脉）；

2.脑出血破入脑室；

3.左侧大脑中动脉M1段分叉处闭塞；

4.左侧颈内动脉闭塞（C1段动脉夹层）；

5.左侧大脑前动脉闭塞；

6.腰椎病。

治疗方案：降脂药：瑞舒伐他汀，10mg，口服，每晚1次。脱水降颅压：甘露醇，250ml，静脉滴注，6小时一次；甘油果糖，250ml，静脉滴注，8小时一次。清除自由基/抗炎药：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，15ml静脉滴注，2次/天，14天。补液、营养支持。针灸、康复促进肢体肌力康复。下肢气压泵治疗预防下肢静脉血栓。

出院情况（2020.12.01）：神志清晰，无凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，言语流利，右上肢肌力4级，余肢体肌力5级，右侧病理征（+）。NIHSS：2分，mRS：1分。

病例提供专家

马霖

山东省聊城市人民医院，副主任医师

山东省老年学学会第一届神经科学专业委员会委员

山东省老年医学学会第一届痴呆与认知障碍专业委员会委员

中国医学教育协会眩晕专业委员会青年委员

聊城市中医药学会中西医结合脑心同治专业委员会第一届委员会委员

马霖医师点评

本病例中，患者虽在溶栓时间窗内到达当地镇医院及时进行溶栓治疗，但溶栓结束后病情未见明显好转。本例患者转入我院时具备桥接取栓指征，于我院进行动脉取栓术。取栓后出现脑出血症状，最后使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液进行神经保护治疗。

患者在10月1日入院时，病情严重，处于嗜睡状态，双眼向左凝视，混合性失语，右侧肢体肌力0级，患者在溶栓桥接取栓后，出现并发脑出血的情况下，使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗，到12月1日，患者神志清晰，双眼活动自如，言语流利，肢体肌力基本恢复，NIHSS也从入院时的高达20分降为2分，mRS评分从高达4分降为1分，两项评分均显著降低，患者总体预后良好，显示出了令人惊喜的治疗效果。

患者在并发脑出血的情况下使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗未发生不良事件，证明其联合静脉溶栓、血管内治疗安全性好，且患者在14天的足量、足疗程应用后亦未见明显肝肾功损害。

依达拉奉右莰醇注射用浓溶液科学配伍了两种活性成分：依达拉奉和右莰醇。二者能够有效阻断脑缺血导致的神经细胞损伤的级联反应，并阻止病理变化过程的瀑布式发展，从而发挥对脑缺血损伤的协同治疗作用，进而减少细胞凋亡和细胞坏死，减轻脑水肿，保护缺血再灌注损伤。

脑梗死合并出血一直是神经科临床上非常棘手的问题，药物应用受限，只能采取脑保护等中性治疗。脑梗死、出血的损伤机制均与自由基的产生、病灶周围炎症反应等多种因素相关，因此，本例患者足量足疗程应用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗，在短时间内抑制了病灶的进展，达到了“化腐朽为神奇”的治疗效果。早期使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，将更好地帮助患者改善预后，助力其更早回归正常生活。

参考文献：

[1] Jauch EC， Cucchiara B， Adeoye O， et al. Part 11：adult stroke：2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation， 2010， 122（18 Suppl 3）：S818- S828.

[2] 宋云骏， 于海侠， 关亚男，等. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗研究进展[J]. 河北医学， 2018， 024（002）：350-352.

[3] Röther J， Ford GA， Thijs VN. Thrombolytics in acute is chaemic stroke：historical perspective and future opportunities[J]. Cerebrovasc Dis， 2013， 35（4）：313-319.

[4]  Albers GW， Lansberg MG， Kemp S， et al. A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke （DEFUSE 3）[J]. Int J Stroke， 2017， 12（8）：896-905.

[5] Jovin TG， Saver JL， Ribo M， et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo （DAWN） trial methods[J]. Int J Stroke， 2017， 12（6）：641-652.

[6] 周志国， 朱青峰. 急性缺血性脑卒中机械取栓后并发脑出血16例临床分析[J]. 山西职工医学院学报， 2018， v.28（05）：21-24.

[7] 急性缺血性卒中机械取栓术后颅内出血的预测因素分析[J]. 磁共振成像， 2021， 12（01）：9-14.

[8] 中国卒中学会. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018[J]. 中国卒中杂志， 2018， 013（007）：706-729.