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说实在的，我自己并不怎么喜欢医古文，对于医古文翻译这类事情也没多大兴趣，那你会说，既然如此，才叔你为什么做中医？诶，做中医是偶然的，我想中医学院的学生多数有此体会。不过，既来之则安之，于是便决定在旧瓶中装一点新酒，不不不，酒还是古人的酒，仍然一滴不漏地装在那古旧的瓶子里，只是时光流逝，干了不少，我便掺进去了一些水，用来浇自己胸中的垒块了，即为：与才叔死磕《金匮要略》。中风历节病脉证并治第五02【与才叔死磕《金匮要略》18】上一期节目我们复习了中风病，今天讲讲历节病，看原文： 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。 寸口脉沉而弱，沉脉主骨病，弱脉主筋病。肾又主骨，所以说沉脉其实提示肾气不足；肝主筋，所以弱脉往往反映肝血不足。如果肌体本来就是肝肾不足，又在出汗的时候，泡浸在冷水之中，就会导致寒湿水饮从汗孔流驻肌肉、关节、筋骨之间，引发浑身关节肿痛，甚至关节局部流出黄色分泌物，这就是历节病。这一段告诉我们历节病的内因是肝肾不足，外因是汗出入水，这个要广义来看，它包括触冒风雨、居住环境潮湿，这些都是外因。但这些外因，必须在肝肾不足这个内因的基础上才可能引发历节病。也就是说，如果本身肝肾强壮，即使整天泡在水中，比如水产养殖业的从业人员，也不见得都会出现关节病，对吧。趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。 这一段大意是：足背部的趺阳脉浮而滑，滑脉表明胃中谷气盛，胃中实热，浮脉提示自汗出。胃中有实热，趺阳脉出现滑脉，这个好理解。“浮则汗自出”这个历来就有争议，有的文献认为这是类似桂枝汤证的脉浮汗自出那种感受风邪，但是解释不了滑脉，所以一般都支持这里的浮滑合并出现的脉象，是因为胃中实热，里热熏蒸引发的浮脉而汗自出。这可不是凭空而来的，是浮而滑同时出现才可以有这种推断的。如果胃中实热的患者，汗出的时候进入水中，内热和外邪就有可能互相激发，就可能引发历节病。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。 意思是：少阴脉浮而弱，弱脉为阴血不足，浮脉提示外感风邪，风邪与血虚搏结，引发经脉痹阻，所以出现关节牵掣疼痛。古人诊脉不局限在寸口脉。少阴脉是肾脉，少阴脉弱，是阴血不足的表现，脉浮是风邪侵袭肌表，这里浮脉与弱脉同时出现，所以浮脉在这里提示感受风邪。肌体原本阴血不足，风邪乘虚而入，造成营血更加不足，筋骨失去濡养，风血相搏，所以关节疼痛。这种历节病的治疗要重视养血，在养血中祛风。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 意思是：肥胖的人脉象涩小，症见气短，自汗，全身关节游走性疼痛，屈伸不利，这是由于饮酒过度，汗出感受风邪所致。外观肥胖的人，如果这个人气血充沛、身体壮实，他的脉象应当是滑而且大。现在，我们看到的这个肥胖的人，他脉搏涩而且小，这种脉象说明这是形盛气衰之体，外强中干，外表看似乎很强壮，其实阳气不足。由于阳气不足，腠理不固，所以短气、自汗。表虚汗出，腠理空疏，容易感受风邪。肥胖体质，通常湿气较重，再加上嗜酒则更加助湿。如果酒后出汗，又被风邪侵袭，风湿内外相搏，留滞于筋骨关节之间，气血运行受阻，就造成历节疼痛，不能屈伸。诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方 桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 这一段字面意思很直白：全身各个关节疼痛，身体瘦弱，而两脚肿大似乎要和肢体脱离一样，头晕，气短，恶心欲吐，用桂枝芍药知母汤治疗。桂枝芍药知母汤证包含五大主症，很好记，我们一定把它背下来：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。“诸肢节疼痛”，诸就是所有、每个的意思；肢节就是肢体和关节，指全身大小关节都有，受累范围广泛；疼痛不用解释了，古代和今天的意思一样的。这种疼痛是因风寒湿侵袭筋骨，流注关节，阳气不能外达，气血痹阻所致。“身体尪羸”，尪的意思，查了新华字典，这么解释“wāng跛；脊背骨骼弯曲”；羸是瘦弱。“身体尪羸”就是身体瘦削虚弱之貌。这是邪恋日久，伤及正气所以身体消瘦。“脚肿如脱”，脾阳为寒湿所困，阳虚不能化气行水，脾主四肢，水湿下注，膝关节踝关节肿大疼痛那种表现，好像要与身体脱离。这个我有点体会的，上学的时候，坐那种绿皮火车，一坐就是好几个小时，台风天，下大雨，坐十几个小时，坐久了起来后发现一条腿肿胀麻木，好像不是自己的一样，“脚肿如脱”太形象了。“头眩短气”，张仲景论眩晕，大都和水饮相关，水湿停滞中焦，清阳不升，水气上逆所以就“头眩短气”了。“温温欲吐”，胃虚水停，中焦为水湿所困，胃气失和，所以心胸中有点点烦热感，想吐。有呕吐体验的朋友都知道，想吐的时候大都存在着心中烦闷这种感觉。通过分析这五大主症，我们来设想一个情景，一个具备这五个主症的患者，前来找大夫看诊，哪些症状最严重？不难看出，指定是肢节疼痛和脚肿如脱，这才是患者就诊的最急迫需求，也是治疗的当务之急。而“身体尪羸”是由于长期的病痛，气血亏损，不是一天两天能好得了的，非旦夕可复嘛，如果以缓补根本为主，那就像用远水以救近火，徒劳无益。眩晕气短，温温欲吐都是因水湿为患，祛水湿就会见好。如果不先祛除水湿，那么气血难以恢复，眩晕气短呕吐之证也不能解。“诸关节疼痛”是患者自觉症状，很痛苦的，当温经止痛，以解其苦。但是须知尪羸这种身体，受不了猛攻，所以治疗应该在温经止痛，利水消肿的基础上，配合补益气血，这叫做扶正祛邪。桂枝芍药知母汤9味药组成。我们细看这9味药，非常熟悉有没有？里头包含好几张经方，我们来数一数看到底有几张：桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、芍药甘草汤、真武汤。9个药至少包含这7张方子。而这7张方子几乎都是治疗痹症的方剂。其中如果把桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤和桂枝芍药知母汤连贯起来分析的话，我们会发现，她们其实是一个疾病的不同阶段，可以说三附子汤证是桂枝芍药知母汤证的轻证，桂枝芍药知母汤证是三附子汤证的重证。桂枝附子汤和白术附子汤证是风湿在表表阳不足，见“身体疼烦不能自传侧”，病位浅在，在肌肉，还没到达骨关节；病情继续加重，就是甘草附子汤证，风湿在表但是风湿俱重，表里阳气俱虚，见“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”，病变累及骨关节了；如果病情进一步发展，便成了桂枝芍药知母汤证了，不但骨节疼痛，而且破坏力很大，关节肿大变形，身体消瘦。所以需要联合7张止痛类经方来共同对付病邪，达到缓解患者痛苦的目的。不过，在桂枝芍药知母汤的9味药之中，除了芍药和知母以外，总体都偏于温燥，临床使用必须严格掌握适应症，如果不是畏寒色白，神疲气少，身体沉重，舌淡胖、苔白水嫩，脉沉的话，使用就需要慎重，做一些适当的配伍，减少不良反应。以上就是本期的全部内容，感谢大家收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点击下面“分享”、“赞”和“在看”。感谢关注经方才叔，下期更加精彩，谢谢大家，再会。
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