观点｜稳定性冠心病患者到底该不该放支架？ISCHEMIA试验深度解读

关于冠心病血运重建的适应证的探索，可以追溯到1977年发表在NEJM杂志的比较左主干冠脉病变手术与药物治疗效果比较的研究。之后，开展的一系列研究为冠心病治疗积累了大量循证医学证据。

尽管如此，稳定性冠心病患者是否需要接受血运重建，一直存在争议。

2020年发表在NEJM杂志的ISCHEMIA研究是目前为止最大规模的在稳定性心脏病患者中比较介入治疗与最佳药物治疗（OMT）的临床研究。该研究的结果可能改变慢性冠状动脉综合征的治疗指南，那么如何解读ISCHEMIA试验的结果？

让我们先回顾一下既往研究以及慢性稳定型心绞痛(即慢性冠状动脉综合征)患者冠状动脉血运重建与OMT的适应证。

既往试验——血运重建的适应证

我们往往认为“患者病情越重”，血运重建的益处越大。如严重心绞痛和多支病变患者中，包括左前降支近端病变(ECSS试验)与左主干病变(VA试验)患者。

随后，比较经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与药物治疗的研究，比较经皮冠状动脉介入(PCI)支架置入治疗与药物治疗的研究，以及几项大型PCI试验的荟萃分析表明：在大多数情况下， PTCA/PCI对冠心病稳定患者的死亡和心肌梗死(MI)没有明显益处。

在缓解心绞痛方面，血运重建优于药物治疗；但在PTCA和裸金属支架(BMS)时代，PCI术后心绞痛的复发率很高。COURAGE试验3年随访后发现，PCI组与OMT组之间的预后无显著差异，PCI组中存在血流储备分数(FFR)和瞬时无波形比(iFR)降低的患者心绞痛缓解程度更大，然而微血管功能障碍与反复出现的症状之间的关系仍有待进一步研究。

最新试验总结：COURAGE, BARI 2D, and FAME II

三项最新研究结果显示，在冠脉造影确定的慢性稳定型心绞痛和左心室功能正常的患者中，仅除了BARI 2D2和FAME II3试验中的高风险亚组，血运重建术在死亡或MI的终点未见益处。

临床实践中面临的重要问题是，对于大多数未接受冠脉造影的患者，如何评价血运重建的获益？负荷试验在识别适合血运重建的稳定性冠心病患者中有何作用？血运重建在中重度缺血和轻中度心绞痛患者中有何价值？这些问题都有待ISCHEMIA研究做出解答。

ISCHEMIA研究

ISCHEMIA试验是目前为止最大规模的在稳定性心脏病患者中比较介入治疗与最佳药物治疗的临床研究。

ISCHEMIA研究纳入的均为存在心肌缺血表现的低危患者，在接受负荷影像学检查的患者中，分别有44.8%和41%的患者被判断为严重和中度心肌缺血；在接受负荷试验但未行影像学检查的患者中，83%的患者被评价为存在严重心肌缺血。患者的临床特征稳定，92%的患者CCS分级为1-2级，中位射血分数为60%。

在平均随访3.2年后，经冠脉CTA排除解剖高危的冠脉病变后实施的初始侵入性干预策略并没有降低主要终点（心血管死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛住院、心力衰竭或心脏骤停）的风险，也没有降低次要终点（死亡或心肌梗死）的风险。

这个结果与既往研究发现一致。

对于存在心绞痛症状的患者，血运重建可显著而持久地控制心绞痛发作、改善生活质量，而在无心绞痛发作的患者中则未观察到这种获益。

随着随访时间延长，最佳药物治疗组的自发性MI有增加的趋势，因此还需要更长期的患者随访。

ISCHEMIA研究的临床启示

多支病变患者，冠脉造影和血运重建适应证

如在接受药物治疗时仍有严重症状，或存在多支病变伴左室功能不全，应行冠脉造影和血运重建以提高生活质量、改善预后。

既往认为，影像学检查提示的严重缺血表现以及其他负荷试验提示的不良预后因素是行冠脉造影的指征，但ISCHEMIA试验表明，仅具有中度至重度缺血的影像学表现，无其他高风险特征的患者可能不需要接受早期冠脉造影，而将最佳药物治疗作为初始治疗策略。

对于已接受血管造影的患者，可根据既往基于解剖指导血运重建策略的指南，或在评估病变对血流动力学造成的影响后行血运重建（图1）。

值得注意的是，在COMPLETE试验中，对已发生过ST段抬高型心肌梗死的人群，在未对缺血进行无创评估的情况下，对严重的非罪犯血管病变行PCI可显著降低自发性心梗的发生率，且随着随访时间的延长获益不断增加。

最新的ESC关于慢性冠状动脉综合征的指南指出，在没有心绞痛症状但明确记录到缺血发作的患者中，存在“占左心室10%或更多的大面积缺血”。

指南建议“在药物治疗的基础上，考虑血运重建”(I类推荐)。

ISCHEMIA研究结果提示我们：应重新评估无创检查发现的缺血作为冠脉造影指征这一推荐，对于接受OMT后仍持续存在心绞痛的患者，可通过血运重建改善生活质量。

图1

结论

对患者进行血运重建的临床评估需要综合多个维度：年龄、合并症和虚弱程度、围术期卒中风险、冠脉解剖和生理、患者的心理和社会特征、选择偏好和术者熟练程度。

ISCHEMIA研究进一步增加了慢性冠脉综合征患者管理方面的证据，有助于在既往定义为高风险的患者中识别出风险较低的亚组。在这类人群中，将最佳药物治疗作为初始治疗方案安全可行，对于接受药物治疗后仍持续存在严重心绞痛症状的患者，可进一步行介入治疗以改善生活质量。

来源：

1. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease.N Engl J Med2020;382:1395–1407.
2. Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve.N Engl J Med2018;379:250–259.

作者：华畅 首都医科大学附属北京安贞医院