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颅内大动脉闭塞(ILAO)是缺血性脑卒中的常见原因。既往的随机研究表明，24小时治疗窗口内对选定的急性ILAO患者进行血管内治疗具有明显的获益。一部分ILAO患者可以耐受初始急性闭塞进入非急性期(包括亚急性到慢性闭塞)。研究表明，尽管积极的药物治疗，这些患者中继发卒中的风险仍然很高。然而，药物难治性、非急性ILAO的最佳治疗方法仍不清楚。颅外-颅内动脉搭桥术未能证明对预防短暂性脑缺血发作或卒中有益处。一些小样本病例系列研究报告血管内再通似乎是可行的，可能是一个有远景的治疗选择。但是，血管内再通的结果和围手术期并发症存在异质性，ILAO的部位不同，难度和风险存在差异。血管内再通治疗颅内椎动脉、大脑中动脉和基底动脉的非急性闭塞在既往的研究中均有报道。然而，关于血管内再通治疗非急性 ICA 颅内段闭塞的报道很少。在本项研究中，我们回顾性分析了在3个综合性卒中中心行血管内再通的36例考虑动脉粥样硬化病因导致非急性ICA颅内段闭塞患者（北京天坛医院神经介入科;大连市中心医院神经介入科; 河北省人民医院神经介入科）；我们也提出了一种新的血管造影分型。该研究的目的是探讨血管内再通的技术可行性和安全性，并为患者选择和分级难度提供参考。对2015年1月至2019年12月内3个综合性卒中中心行血管内再通治疗的36例有症状，非急性ICA颅内段闭塞的患者进行了回顾分析。其中24名患者为男性，平均年龄为53.83岁（范围41-75岁）。本研究颅内ICA闭塞定义为超出眼动脉段的闭塞，即根据Bouthillier等人提出的ICA分类，颅内段包括眼动脉段和交通段。非急性闭塞定义为从发作（TIA或中风）开始＞ 24小时。患者经CTA或MRA诊断为ICA颅内段闭塞后，接受积极的药物治疗(双抗血小板治疗加他汀类药物及危险因素管理)。对患者进行临床观察和随访，如仍有TIA发作或与ICA闭塞相关的卒中，则考虑血管内治疗。所有患者均获得血管内治疗知情同意。北京天坛医院机构审查委员会批准了这项回顾性研究，并免除了征求患者知情同意审查患者的病历和图像的要求。纳入标准如下：1）经CTA或MRA诊断并经DSA确诊的非急性ICA颅内段闭塞；2）尽管进行了积极的医学治疗，但仍有TIA发作或与ICA颅内段闭塞相关的卒中；3）术前CTP显示在ICA闭塞区域灌注不足；4）术前mRS评分≤3；5）＞1个动脉粥样硬化的危险因素（例如，高血压，糖尿病，高脂血症，冠状动脉疾病和吸烟）；和6）患者拒绝接受搭桥手术。排除标准如下：1）临床、实验室或影像学检查结果不支持动脉粥样硬化病变，如血管炎、烟雾综合征、动脉夹层；2）同时存在的心源性栓塞(如房颤、二尖瓣狭窄、人工瓣膜、6周内心肌梗死、心脏腔内血栓、室壁瘤、细菌性心内膜炎)；3）伴发颅内动脉瘤或其他出血性疾病；4）大核心梗死定义为ASPECTS＜6分；5）并存其他疾病，预期寿命＜1年。ICA颅内段闭塞的血管造影分型以标准的脑血管造影为基础，包括双侧颈内动脉和椎动脉造影。足量造影剂及充盈时间，保证后交通动脉（PcomA），前交通动脉（AcomA）及脑膜侧支血管充分显影。闭塞的长度由近端闭塞与远端侧支血管代偿之间的距离确定，分型为≤10或＞10mm。根据血管造影的特点，将ICA颅内闭塞分为以下3种类型（图1）
图1.非急性ICA颅内段闭塞的血管造影分型示意图。A，I型：ICA颅内段闭塞，闭塞长度为≤10mm，通过PcomA或AcomA向颅内ICA闭塞远端代偿供血。B，II型：ICA颅内段闭塞，闭塞长度为≥10mm，通过PcomA或AcomA向颅内ICA闭塞远端代偿供血。C，III型：ICA颅内段闭塞，闭塞长度不确定或累及MCA，PcomA或AcomA不能向颅内ICA闭塞远端代偿供血。 ·I型（图1A和2）：ICA颅内段闭塞，闭塞长度为≤10mm，通过PcomA或AcomA向颅内ICA闭塞远端代偿供血。 ·II型（图1B和3）：ICA颅内段闭塞，闭塞长度为＞10mm，通过PcomA或AcomA向颅内ICA闭塞远端代偿供血。 ·III型（图1C和4）：ICA颅内段闭塞，闭塞长度不确定或累及MCA，PcomA或AcomA不能向颅内ICA闭塞远端代偿供血。 血管再通手术 所有手术均在全身麻醉下进行。动脉鞘置入成功后静脉内给予肝素以使活化的凝血时间保持在200到300秒之间。将6F导引导管送入ICA颈段。对于典型明显存在PcomA或AcomA的I型和II型病变，我们使用了双侧血管同时注入造影剂建立路图明确阻塞节段（图2和3）。微导丝（Synchro，Stryker；Transend EX 014/205软头，Stryker）与微导管（Echelon-10，Medtronic；Excelsior SL-10，Stryker）结合使用，小心地通过闭塞节段。如果反复尝试，微导丝和微导管不能通过闭塞节段进入远端血管真腔，则停止手术。如果成功引导微导丝穿过闭塞节段，则微导管造影确认微导管在闭塞远端血管真腔内。随后，将长交换微导丝（Transend ES 014/300 Floppy；Stryker）放置在适当的位置锚定，收回微导管。沿微导丝送入2-2.5mm的Gateway（Stryker）球囊至闭塞节段球扩成形。根据球囊扩张后闭塞血管近端和远端的直径以及长度，根据术者的熟悉度释放自膨支架（Wingspan，Stryker；Neuroform EZ，Stryker；或Enterprise，Codman＆Shurtleff）。
图2 男性患者，左侧肢体无力15天。A，DSA显示右侧颈内动脉颅内段闭塞，闭塞长度为≤10mm，通过PcomA（I型）向ICA颅内远端代偿供血。B和C，在双路图的指导下，微导丝与微导管的结合穿过了闭塞节段。D，成功再通。 
图3 男性患者，右侧肢体无力30天，言语不利10天。A和B，DSA显示左侧颈内动脉颅内段闭塞，闭塞长度＞10mm，通过AcomA（II型）向右侧颈内动脉颅内远端ICA代偿供血。C，在双路图的指导下，微导丝与微导管结合穿过闭塞节段。D，成功再通。 
图4 男性患者，左侧肢体无力20天。A和B，DSA显示右侧颈内动脉颅内段闭塞，闭塞长度不确定，AcomA或PcomA无代偿（III型）。C，微导丝与微导管结合，穿过闭塞节段。D，再通成功。术后血管造影确认支架通畅性。血运重建成功定义为改良的TICI 3级顺行血流和残余狭窄≤50％。术后立即进行脑部CT检查以排除颅内出血。通常对所有患者在术后进行24小时的神经重症监护，其收缩压目标为小于患者基线血压的20mmHg 以内，以减少再灌注出血的风险。血管内手术前至少口服阿司匹林（100mg）和氯吡格雷（75mg）的联合治疗5天。血栓弹力图术评估血小板反应性。入选患者没有观察到阿司匹林抵抗，对氯吡格雷抵抗的6例患者给予替格瑞洛治疗，90 mg，每日2次。双重抗血小板治疗持续6个月，其后终身继续服用阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。通过搜索3个综合性卒中中心的数据库来纳入病例。我们收集了以下基线和治疗变量：人口统计学，临床，过程，影像学和随访数据。所有图像评估均由2位独立的神经放射科医生进行，差异通过共识解决。再狭窄定义为置入支架内狭窄> 50％，CTA或DSA提示绝对管腔内充盈<20％。所有正态分布连续定量变量均表示为平均值[SDs];非正态分布连续变量，作为中位数和四分位数范围;分类变量（如按比例）。当组间比较方差差异较大时，采用t检验或近似x 2检验进行组间比较。使用x 2检验趋势进行3组之间的比较。P＜0.05认为差异具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 25.0（IBM）进行。所有36例患者均因症状性，非急性ICA颅内段闭塞而进行了血管内再通。从上次症状发作到血管内治疗的中位时间为14天（四分位间距[IQR]¼10.00-17.75天）。根据血管造影的将这些患者分为3种类型。患者的人口统计学特征，危险因素或临床特征无明显差异。有关详细的基线信息，请参见表1。表1：基线特征 
总体技术成功率为80.6％（29/36）。围手术期并发症发生率为19.4％（7/36），30天内卒中或死亡的总发生率为16.7％（6/36）。3个分型中，再通成功率从I型至III型逐渐降低（92.9％，81.3％和50％；P¼.038），而围手术期总体并发症发生率则相反（7.1％，18.8） ％和50％，P¼.038）。表2列出了临床和血管造影的详细结果。两名患者尝试微导丝穿过闭塞节段时血管穿孔出现蛛网膜下腔出血。填塞后，1例患者出现轻度头痛，2天后缓解。另一位患者有新的神经系统症状（NIHSS 5）。两例患者成功再通3和4小时后，出现了再灌注出血，症状迅速恶化并死亡。两名患者出现了血管夹层，并且由于微导丝无法穿过闭塞到达远端血管真腔而终止了手术。一名患者术后出现轻度缺血性卒中（NIHSS 3），另一名患者无症状。1例患者在成功再通5天后出现左侧肢体无力(NIHSS4)，经颅多普勒显示治疗后右侧ICA通畅。表2：临床和血管造影结果
中位临床随访期为12个月（IQR¼6.00–24.00）。随访期间卒中或死亡的发生率为7.4％（2/27）。术后3个月和6个月各有1例患者发生同侧缺血性卒中，CTA显示支架内再狭窄，药物和康复治疗后症状改善（mRS 1）。中位影像学随访期为12个月（IQR¼3.00–12.00个月）。4例患者（15.4％，4/26）发生支架内再狭窄：2例有症状，2例无症状。既往关于ICA颅内段狭窄或闭塞性疾病的研究中，ICA颅内段通常指C2- C7节段(岩段以上)。当原发性闭塞发生在近眼动脉段(C2- C5段)时，由于缺乏眼动脉代偿，常常伴有近端血流停滞或继发性血栓延伸，累及颅外颈内动脉。在这种情况下，仅用血管造影很难确定闭塞的节段，闭塞通常含糊的称为颈内动脉闭塞或颈动脉闭塞。Lee等前期研究表明，由于硬膜内内外段的解剖结构不同，涉及硬膜内段的ICA闭塞时血管内再通的难度和风险增加。 在这项研究中，我们首次报告了非急性，颅内，硬膜内ICA闭塞的血管内再通的多中心初步结果。结果表明，总体再通率为80.6％，围手术期并发症率为19.4％。I型闭塞患者的血运重建率高于II型或III型闭塞患者（分别为92.9％，81.3％和50％），而总体围手术期并发症发生率则相反（7.1％，18.8％和50） ％），这表明不同的患者选择可能导致不同的再通结果。ICA颅内段闭塞时，远端侧支代偿主要来源于PcomA、AcomA或软脑膜侧支血管。判断闭塞的长度主要根据近端闭塞与重建远端侧支血管的距离，此距离可能长于潜在的动脉粥样硬化病变的真实长度。在我们的研究中，根据Mori等人的分型，I型病变的闭塞长度为＜10 mm，相当于B型狭窄的长度。在II型和III型中，当主要闭塞位于眼动脉段时，由于发育不全或缺乏PcomA，闭塞部位可能会超出PcomA。良好的远端侧支血管代偿可以增加远端血管的可见性，是血管内再通的有利因素。由于PcomA或AcomA开放,对I型和II型病变,双路图技术通过双侧ICA或ICA同时结合椎动脉将造影剂注入近端和远端血管以便可以在路图模式下同时可视化这些血管。该技术可以推断闭塞部位的路径，确定闭塞的长度，为导丝的顺利通过提供着落点和远端血管指引。在研究中，由于闭塞时间相对较短（≤10 mm），并且PcomA或PcomA开放远端侧支血管代偿良好，因此I型病变的再通率较高（92.9％），围手术期并发症的发生率较低（7.1％），可能是血管内再通的最佳适合者。由于闭塞节段较长(＞10mm)，且由于眼动脉代偿，眼动脉起端与ICA远端分支之间的闭塞仍然相对受限，II型病变比I型病变更难以再通。尽管再通成功率可以接受（81.3％），但伴随的高围手术期并发症发生率（18.8％）。因此，对于II型病变的患者，血管内治疗作为难治性患者的替代治疗，需要全面权衡该组患者的风险和益处。对于III型病变，本研究显示其再通率较低(50%)，围手术期并发症发生率较高(50%)。由于AcomA或PcomA有或无，闭塞长度和过程的不确定性显著增加了血管内再通的手术风险。III型患者血管穿孔等手术相关并发症的发生率明显增高，这可能提示血管内再通手术应谨慎进行。实际上，在III型中，远端侧支代偿主要来自大脑中动脉和大脑后动脉或大脑后动脉之间的软脑膜吻合，血管造影可能显示远端MCA M1主干或M2-3分支的逆行血流。根据不同的远端侧支代偿，III型可分为亚型a和b：在亚型a中，可在远端MCA M1主干远端可看到血流的逆行充盈。在亚型b中，仅在M2–3分支远端中可见血流逆行充盈。由于样本量较小，我们没有单独的统计分析。值得进一步研究大数据研究。 颅内出血并发症，包括蛛网膜下腔出血和颅内实质血肿，多由微导丝穿孔、再灌注损伤或出血性转化引起。使用软端亲水涂层微丝，并由经验丰富的术者双路图指引，可以帮助减少与手术相关的并发症，如导丝穿孔的发生率。再灌注出血仍然是血管再通术后潜在的灾难性并发症。虽然关于非急性颅内闭塞的血管内再通的风险数据很少，但在不同的研究中，有报道称颈动脉内膜切除术后再灌注出血的率为0.3% - 1.2%，颈动脉支架置入后为0.67% - 2.3%。在本研究中，我们报告了非急性，颅内，硬膜内ICA闭塞后血管内再通后再灌注出血的发生率为5％（2/40）。再灌注出血的机制可能与长期慢性缺血引起的脑自动调节和血脑屏障损害有关，可以通过围手术期强化降压治疗来降低。 另一个担心是血栓栓塞并发症。继发性血栓可能发生在离ICA闭塞的近端或远端，在血管内再通过程中可能血栓发生移位并导致远端栓塞。本组患者术中未发生血栓栓塞，认为这与继发性血栓形成的组织性质有关。球囊扩张后支架置入，支架闭塞;围手术期、双抗血小板治疗及术中肝素化均有助于减少血栓栓塞事件的发生。据报道，在一些情况下，近端球囊阻塞和逆流装置可用来防止远端栓塞发生。本研究中患者的临床症状较轻，可能与以下因素有关：1）排除了部分大面积梗死并有严重临床症状的患者。2）在一些卒中复发的患者中，梗死的分型为为分水岭梗死，临床症状轻；3）从上次缺血性症状发作到血管内治疗的中位时间为14天（IQR¼10.00–17.75），有些患者在手术前有所恢复。我们的研究同样存在局限性。首先，本研究为回顾性研究，样本量适中，需要进一步的前瞻性研究来证实结果。其次，部分患者缺乏长期随访的影像学资料，可能会限制总体再狭窄率的评估。最后，这项研究缺乏医疗管理的控制，并且尚不清楚血管内再通术能否与最佳的药物治疗相提并论。但是，在进行对照研究之前，重要的是仔细研究哪些患者亚组最适合进行血管内治疗。血管内再通治疗非急性动脉粥样硬化、ICA颅内段闭塞在技术上是可行的，特别是对I型患者，尽管积极的药物治疗，但仍可为复发缺血性症状的患者提供另一种选择。我们提出的血管造影分型有利于选择合适的患者，但非急性ICA颅内段闭塞的血管内再通术仍然是高风险的手术;因此，选择能从这种治疗中获益的患者是至关重要的。
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