国家基本医疗保险诊疗项目范围

cgpcgp456 2021-04-18

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【导读】根据《基本医疗保险诊疗项目范围》规定，属于医保支付诊疗项目内的，由参保人员按比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。不属职工医保支付诊疗项目以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。

国家基本医疗保险诊疗项目范围

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：
(一) 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
(二) 由物价、卫生部门制定了收费标准的诊疗项目；
(三) 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险诊疗项目范围的确定采用排除法，分别规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目。

一、诊疗项目范围一、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目

(一)服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、特需医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术等(如：重睑术、斜视矫正术、矫正口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉积、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检(包括婚前检查、游泳体检、出境体检)。
4.各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等)。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等)。

(三)诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激发治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等)。
4.心脏起搏器超过2万元以上的费用。
5.价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类
1.各类器官组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他
1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗)。
2.工伤、生育医疗费。
3.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
4.出国出境期间所发生的一切医疗费。
5.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费。
6.违反计划生育的一切医疗费。
7.住院期间加收的其它各类商业保险费。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围及自付比例

（一)诊疗设备及医用材料类
1.应用x—射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射计算机断层显像(ECT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、直线加速器等在大型医疗设备进行的检查、治疗项目。个人自付15%。
2.体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗等项目，个人自付10%。
3.立体定向放射治疗装置爱克司刀(X-刀)、伽玛刀(γ-刀)、光子刀、个人自付40%。
4.心脏起搏器(最高支付限额2万元)、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官，价格权限部门规定可单独收费且单项价格在1500元以上(含1500元)的一次性医用材料(含植入性材料)。个人自付比例分别为国产品10%，中外合资产品15%，进口产品20%。

(二)治疗项目类
1.血液透析、腹膜透析项目。个人自付10%。
2.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目。个人自付15%。
3.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。人自付15%。

基本医疗保险诊疗项目条件说明

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：
1、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜；
2、由物价部门制定了收费标准；
3、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。

医疗保险药品目录和诊疗项目范围

国家基本医疗保险药品目录

《药品目录》、《医疗服务设施目录》和《诊疗项目目录》三个目录有关规定

一、《药品目录》：纳入《药品目录》的药品，是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便，市场能够保证供应的药品。《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”，使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”的药品发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。

二、《医疗服务设施目录》：医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中的生活服务设施。设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：
（1）就（转）诊交通费、急救车费；
（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（4）膳食费；（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

三、《诊疗项目目录》：诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

人力资源和社会保障部会同有关部门负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。