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二十一、少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。 少腹坚满，法当小便不利，今反自利，则非膀胱气闭可知。夜热者，阴热也；昼凉者，邪气隐伏阴分也。大便闭者，血分结也。故以桃仁承气通血分之闭结也。若闭结太甚，桃仁承气不得行，则非抵当不可，然不可轻用，不得不备一法耳。 桃仁承气汤方（苦辛咸寒法） 大黄（五钱） 芒硝（二钱） 桃仁（三钱） 当归（三钱） 芍药（三钱） 丹皮（三钱） 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知再服。 方论：吴鞠通参考伤寒论桃核承气汤，以及吴又可《瘟疫论》蓄血篇，专论温疫蓄血的病机与治法。认为温疫“胃实失下”，或“邪热久羁，无由以泄，血为热搏”，可致瘀血、蓄血。其临床表现有少腹硬满，至夜发热，甚或喜笑如狂，若瘀血下行则便色如漆等。治疗蓄血轻者用桃仁承气汤活血化瘀，重者用抵当汤消瘀破结。如用攻逐瘀血法，大势已去，余炎尚存者，宜犀角地黄汤(今名清热地黄汤）调之。吴有性桃仁承气汤由大黄四钱、芒硝二钱、桃仁十八粒、当归二钱、芍药二钱、丹皮二钱组成，即《伤寒论》桃仁承气汤方去桂枝、甘草，加当归、芍药、丹皮。(《温疫论·蓄血》） 同时，仿照吴有性思路，以犀角地黄汤(今名清热地黄汤)作为攻逐瘀热轻剂，治疗下焦瘀血的轻证，以抵当汤作为攻逐瘀热重剂，治疗下焦蓄血的重证。 国医大师周仲英八十年代曾用本法治疗出血热，摘录如下： 泻下通瘀合剂由大黄、芒硝、枳实、生地、麦冬、桃仁、淮牛膝、猪苓、白茅根组成。 药用大黄、桃仁为君，大黄泻下通便，凉血解毒，化瘀止血，便秘者可重用之，桃仁活血行瘀润燥，合泻下与通瘀为一法；臣以芒硝加强通腑泻热，枳实通利腑气，牛膝活血通瘀，共助君药以增效；佐入生地、麦冬滋阴增液，猪苓淡渗利水，白茅根凉血止血，清热生津利尿；并借牛膝为使，以导瘀热下行。每剂药制成50ml，成人每次25mg，口服，1日3次，危重患者可改为1日4次，连用3~5天，必要时可重复1个疗程。若呕吐频繁不能进药者，可鼻饲或保留灌肠，每次150ml，1日2~3次，呕吐减轻后改为口服。 主药：生大黄、芒硝各10~15g，枳实、桃仁各10g，生地30g，麦冬、猪苓各15g，白茅根30g。瘀热在下加丹皮、赤芍、淮牛膝各10g；血尿加黑山栀10g、石韦15g；水邪犯肺加葶苈子、桑白皮各10克，阴伤明显加玄参15克。 专用方：泻下通瘀合剂由大黄、芒硝、枳实、生地、麦冬、桃仁、淮牛膝、猪苓、白茅根组成。药用大黄、桃仁为君，大黄泻下通便，凉血解毒，化瘀止血，便秘者可重用之，桃仁活血行瘀润燥，合泻下与通瘀为一法；臣以芒硝加强通腑泻热，枳实通利腑气，牛膝活血通瘀，共助君药以增效；佐入生地、麦冬滋阴增液，猪苓淡渗利水，白茅根凉血止血，清热生津利尿；并借牛膝为使，以导瘀热下行。每剂药制成50ml，成人每次25mg，口服，1日3次，危重患者可改为1日4次，连用3~5天，必要时可重复1个疗程。若呕吐频繁不能进药者，可鼻饲或保留灌肠，每次150ml，1日2~3次，呕吐减轻后改为口服。 主药：生大黄、芒硝各10~15g，枳实、桃仁各10g，生地30g，麦冬、猪苓各15g，白茅根30g。瘀热在下加丹皮、赤芍、淮牛膝各10g；血尿加黑山栀10g、石韦15g；水邪犯肺加葶苈子、桑白皮各10克，阴伤明显加玄参15克。 临床观察应用泻下通瘀合剂治疗202例，显效179例，有效15例，死亡8例，占3.92%，总有效率96.08%，对照组77例，显效33例，有效27例，死亡17例，占21.18%，总有效率78.82%，两者有显著性差异。P均<0.01。 泻下之后，仿吴又可犀角地黄之意立法，凉血散血法。基本专用方： ①丹地合剂由生地、赤芍、丹皮、水牛角、大黄、煅人中白、黑山栀、紫珠草、白茅根等组成。药用水牛角、大黄为君，水牛角功类犀角，有清热凉血解毒之功，大黄清热泻火，凉血逐瘀，二药相合互补，更能加强君药的凉血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍为臣，生地滋阴清热、凉血止血，丹皮泻血中伏热，凉血散瘀，赤芍凉血活血，和营泄热，三药相互协同，可以更好地发挥君药的功效；佐以黑山栀、紫珠草清热解毒、凉血止血，人中白凉血解毒，降火消瘀止血；取白茅根清热生津、凉血止血为使。每剂药制成100ml，每次50ml，口服，1日3~4次，3~5次1疗程。 ②地丹凉血针由水牛角、大黄、生地、赤芍、丹皮、黑山栀、血余炭、煅人中白等组成。本方是在合剂基础上的精简配方。去白茅根，用血余炭取代紫珠草，加强化瘀止血作用。每剂药制成50ml，每毫升含生药1.5g，每次30~40ml，加人10%葡萄糖液250ml中，静滴，每日1~2次，3～5日1疗程。 主药：水牛角片15g，鲜生地60g，丹皮、赤芍、黑山栀各12g，大黄10g，煅人中白10g，白茅根30g。出血量多加紫珠草15g，血暗有块加血余炭10g，瘀热阻窍加丹参10g，血热阴伤加阿胶10g(烊冲）。 临床观察凉血化瘀剂治疗瘀热型血证62例，总有效率97.39%，显效90.43%，无效2.61%。西药对照组24例，总有效率87.27%，临床治愈显效率74.55%，两组相比，P<0.05。同时由于在几个病期贯穿凉营、通瘀、活血等法，故出血者明显少于对照组。临证凡能及时见机应用，确能减少出血的发生和防止大出血。 伤寒论桃核承气汤有桂枝甘草桃仁大黄芒硝，本方则去桂枝甘草，加当归芍药丹皮侧重养血祛瘀热，伤寒论桃核承气汤侧重单纯祛瘀热，临床有所差异。伤寒论方证有其人如狂的描述；吴又可精神描述少腹硬满，至夜发热，甚至或嬉笑如狂，大便色黑如漆；实乃补充伤寒论之不足。另外吴又可云下后可以犀角地黄汤善后，可见治法已经属于热邪入血分，从伤寒论血结膀胱到血分是一种理论上的进步，因此临床拓展凡是血分瘀热兼有阳明气分大热皆可以本方加减。 名医江尔逊曾用吴氏桃仁承气汤治疗一例湿温蓄血案，虽为外感，但颇能给人以启示，故介绍如下。 谢某，男，30岁。夹江县人。嗜酒成癖，体丰阳旺。1941年夏赴外经商，连日饮宴，恣食肥甘，复感暑湿之邪。初起头痛寒热，身重疼痛，脘痞泛恶，治疗乏效，后至成都就医，迁延旬日，病益剧，乃归家，延医留家治疗之。其时每日午后发热，入夜尤甚，泻下无粪纯臭水，日10余行。神志尚清，渴不欲饮，苔白腻，脉濡滑。拟诊“湿温”，投以三仁汤、藿朴夏苓汤及桂苓甘露饮之类，又经旬日，仍乏效。渐至日哺潮热，神昏谵语，甚至入夜狂躁，欲望外奔跑，虽青壮年三四人也无法制服。再往诊，见其怒目直视，谵妄不休，壮热面赤，口气熏人。家人告以近日大便下血。扪之小腹坚满拒按，舌苔干黑燥裂，脉沉实。乃断为湿温化燥，下焦蓄血。书《温病条辨》桃仁承气汤加减：桃仁15g，丹皮、大黄(后下)、芒硝(冲服)各12g，甘草3g。服1剂，频频矢气。知药已中病，犹有燥屎内结。乃于上方加厚朴、枳实各12g，1剂尽，果下干结黑色粪块10余枚，自此热退神清，诸症悉减。其后，每日解乌黑如泥之稀大便数次，颇健忘，口干不欲饮。知为热郁血分，瘀血未尽，改投生地24g，丹皮9g，茜草18g，赤芍、槐花、地榆各15g，甘草3g，3剂后大便复常。再予甘淡微凉方药，调理月余康复。[江长康，江文瑜，经方大师传教录——伤寒临床家江尔逊“杏林六十年”，北京：中国中医药出版社，2010：126] |
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