DN小球血管极血管增多征与VEGF多相关

C>P<C

(教学病例）

81岁男性，因体重增加4.0公斤和蛋白尿1.5g/d而入院

· 46岁时患有高血压。51岁时诊断为糖尿病。开始口服降糖药，但血糖控制较差，HbA1c为8-10％

· 63岁时，1个月内体重从50公斤增加到70公斤，蛋白尿10.3g/d。当时做了肾活检

1

免疫荧光

IgG ，沿着GBM呈线状

2

光镜

1个小球为全球硬化，剩余14个小球基本正常。小动脉有轻度透明变性，小球血管极周围见轻度小血管增生（ polar vasculosis）

3

电镜

GBM宽度220–250 nm，足突融合

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断考虑微小病变

· 开始使用强的松50mg/d 环孢菌素100mg/d治疗，获得完全缓解，体重从70公斤减少到50公斤

· 强的松在1年后停药，但仍继续每天25 mg的环孢菌素。同时开始强化胰岛素治疗，但是在此后的18年中，经常出现治疗性低血糖，平时血糖控制为HbA1c 8-10％

· 使用包括ARB在内的降压药将血压控制在正常范围内（小于140/75 mmHg）

· 严格低盐饮食（每天<6克），水肿消失

本次入院前一个月，开始暴饮暴食和过量饮酒，导致体重增加4公斤，并出现腿部浮肿

· 体检：身高158 cm，体重62 kg，血压138/68 mmHg，心律88 / min，体温36.2°C。双下肢水肿

· 有轻至中度非增殖性糖尿病性视网膜病，周围神经病变包括麻木感和烧灼感，但未发现冠状动脉疾病和阻塞性动脉硬化的临床体征

· 实验室检查：白细胞5600 /μL，血红蛋白12.4 g / dL，血小板28.3×10 4 /μL；血清白蛋白4.1 g / dL；血尿素氮15 mg / dL，肌酐0.87 mg / dL，eGFR 64 ml / min / 1.73m 2；血糖154 mg / dL，HbA1c 9.9％；总胆固醇167 mg / dL，甘油三酸酯65 mg / dL；尿蛋白 1.5 g /天，尿沉渣中不含有红细胞和管型；胸片正常

再次做肾活检

1

免疫荧光

IgG ，沿着GBM呈线状

2

光镜

4个小球为全球硬化，剩余9个小球基本正常，没有结节性病变或系膜扩张。小动脉有重度透明变性，小球血管极周围见大量小血管增生（ polar vasculosis）。小管萎缩和间质纤维化<25％

3

电镜

GBM宽度280-420 nm，未发现足突融合

诊断与随访

诊断考虑糖尿病肾病，主要依据是IgG的线状沉积 polar vasculosis 。但是小球基本没有病变，甚至不符合Tervaert分型的I类

· 重新开始严格的低盐饮食，体重减少到58公斤，蛋白尿减少至<0.3 g/d

· 一项涉及600例DN的研究发现， 42.6%的病例有polar vasculosis

· DN的VEGF A表达增高（下图为VEGF A的原位杂交）

· 这些DN病例的血管极侧小血管数目增多（ polar vasculosis ）

· 小血管数目与VEGF水平呈正相关

· 推测：对本例患者来说，由于长期使用ARB和低盐饮食，控制了DN状态下的小球高滤过，所以小球病变比较轻。但是长期的高糖，仍然刺激VEGF表达，导致小动脉的增生和延长。这些新生的小血管是否导致入球到出球动脉的直接分流，尚存疑问

上期发散性思维的问题

为何要区分干酪样和非干酪样肉芽肿？

回答

肉芽肿是由巨噬细胞及其它种类细胞在局部浸润、增生，形成的境界清楚的结节状病灶。

干酪样肉芽肿是指中央呈颗粒状、组织结构彻底消失的凝固性坏死，而细胞围绕周围，状似奶酪。多见于结核、非结核分枝杆菌和真菌等感染。

非干酪样肉芽肿也可以有纤维素样坏死，但形态与干酪样坏死不同， 抗酸染色为阴性。可以见于血管炎、结节病等。

本期发散性思维：

使用免疫荧光检测白蛋白的目的是什么？

参考文献

1. CEN Case Rep. 2020 Nov; 9(4): 338–343.

2. Am J Kidney Dis. 2005 Feb;45(2):288-94.

3. Nephrol Dial Transplant. 2018 Jan 1;33(1):138-148.

By 肾世风云·Haiyang

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