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【概述】 泄泻是以大便次数增多，粪质溏薄或完谷不化，甚至泻出水样便为主要表现的一种病证。古人将大便薄者称为泄，大便如水样者称为泻，现在临床上一般统称为泄泻。该病一年四季均可发生，但以夏秋季节较为多见。 本证在《内经》称为“泄”，有濡泄、洞泄、食泄等。《金匮要略》及唐代称为“下痢”，宋代以后统称“泄泻”。亦有根据病因或病机而称为“暑泻”、“大肠泻”的，名称虽多，但都离不开“泄泻”二字。《丹台玉案・泄泻门》指出：“泄者，如水之泄也，势犹沛缓；泻者，势似直下，微有不同，而其病则一，故总名之曰泄泻。” 历代医书对本证的脉、因、证、治都有较详细的记载。《素问・阴阳应象大论》说：“清气在下，则生食泄，……湿胜则濡泄”。《素问・举痛论》指出：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《景岳全书・泄泻》说：“泄泻……或为饮食所伤，或为时气所犯，……因食生冷寒滞者。”《张聿青医案・泄泻》指出：“上则嗳噫，下则便泄，厥气不和，克制脾土。”说明本证的发生，主要由于正气内虚，感受外邪，饮食不节或七情不和，损伤所致。《医宗必读》提出治泻有九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，在治法上有了较大的发展。 【病因病理】 泄泻的主要病变在于脾胃与小肠，其致病原因有：感受外邪、饮食所伤、七情不和及脏腑虚弱等，但关键在于脾胃功能障碍。功能障碍是由多种原因引起的，外邪影响、脾胃本身虚弱、肝脾不和以及肾阳不足等，均可导致脾胃功能失常而引起泄泻。 1、感受外邪：六淫之邪，能使人发生泄泻，但其中以寒、湿、暑、热等引起的较为多见。脾脏喜燥而恶湿，湿邪最能引起泄泻；《难经》所谓：“湿多成五泄。”寒邪或暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，也能直接影响脾胃，使脾胃功能障碍而引起泄泻，但仍多与湿邪有关。所以《杂病源流犀烛・泄泻源流》说：“湿盛则食泄，乃独由于湿耳，不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒虚热之不同，要末有不源于湿者也。” 2、饮食所伤：饮食过量，宿食内停，或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调而发生泄泻。《景岳全书・泄泻》说：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。” 3、情志失调：脾胃素虚，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆乘脾，运化失常而成泄泻。正如《景岳全书・泄泻》所说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。” 4、脾胃虚弱：脾主运化，主受纳，若因长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虛弱不能受纳水谷和运化精微水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。 5、肾阳虚衰：久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，以致泄泻。《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳不足，则命门火衰，……“阴气盛极之时，即令人泄泻不止也。” 综上所述 泄泻的病变主脏属脾，病理因素主要为湿，因脾胃运化不调，小肠受盛和大肠传导失常所致。概言之，脾病湿盛是发病的关键因素。急性暴泻多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，肠胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权，或在脾虚的基础上，因肝气乘脾，或肾阳不能助脾腐熟水谷所致，病属虛证。由此可知，暴泻以湿盛为主，久泻以脾虚为主，而湿盛与脾虚往往互为因果，湿盛可以困遏脾运，脾虚又易生湿。故暴泻迁延日久，每可从实转虚，久泻复加湿食所伤，亦可引起急性发病，表现虚中夹实的证候。 【诊查要点】 1、本病主症为大便次数增多，粪质稀薄，或为水状，病程较短者，称之暴泻，临床多见于急性肠炎。如病程较长，反复发作者，属久泻，系多种疾病演变并发而成，可见于慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、结肠过敏、直肠癌等。 2、掌握泄泻的症状特点。外感泄泻，多夹表证，当辨其寒湿与湿热，前者苔白腻、脉濡缓；后者苔黄腻、脉数或滑数。食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点。肝气乘脾之泄，以胸胁胀闷，暖气食少，因情志郁怒而增剧为特点。脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻，则大便次数增多，面黄肢倦为特点。肾阳虚衰之泄泻，以多在黎明之前腹痛肠鸣即泻，后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为点。 3、泄泻应与痢疾鉴别。前者大便稀溏，色黄，泻下爽利，甚或滑脱不禁；后者指腹痛，大便混夹红白粘液，里急后重，利下不爽，或有肛门灼热。 【辨证施治】 泄泻首先应辨其寒、热、虚、实。一般而言，大便清稀，完谷不化，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。但病变过程较为复杂，往往出现虚实夹杂，寒热互见，故辨证时应全面分析。在治法上，《医宗必读》提出的治泻九法值得参考。此外，暴泻不可骤用补涩，以免固闭其邪；久泻不可漫投分利，以免劫其阴液。 1、感受外邪 （1）寒湿（风寒）：临床表现为泄泻清稀，甚则如水样，肠鸣腹痛，脘闷纳少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。 治宜解表散寒，芳香化湿；方用藿香正气散加减：藿香15克、白术12克、陈皮12克、厚朴15克、大腹皮20克、紫苏12克、白芷12克、半夏10克，水煎服，1日1剂，连服3天为1疗程。 方析与加减：方中藿香辛温散寒、芳香化湿，白术、健脾除湿，陈皮、厚朴、大腹皮理气消满、疏利气机，紫苏、白芷解表散寒，半夏醒脾燥湿。本方既能疏风散寒，又能化湿除满、健脾宽中、调理脾胃，使湿浊内化，风寒外解，脾胃功能得到恢复，则泄泻自止。若表邪较重，可加荆芥、防风，以加强疏风散寒之力；如湿邪偏重，证见胸闷腹胀尿少，肢体倦息，苔白者，可用胃苓汤，以健胃燥湿、淡渗分利。 （2）湿热（暑湿）：临床表现为泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便黄赤，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 治宜清热利湿；方用葛根芩连汤加味：黄苓12克、黄连10克、葛根20克、甘草6克，水煎服，1日1剂，连服3天为1疗程。 方析与加减：方中黄苓、黄连苦寒清热燥湿，葛根解肌清热、升清止泻，甘草甘缓和中。偏湿重者加薏苡仁、厚朴，夹食滞者加神曲、山楂、麦芽；如有发热头痛、脉浮等风热表证，上方加银花、连翘、薄荷；如在夏暑之间，证见发热头重、心烦自汗、小便短赤、脉濡数等是暑湿入侵，表里同病、用香薷饮合六一散以解暑清热、利湿止泻。 2、食滞肠胃：临床表现为腹痛肠鸣，泻下便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，脘腹痞满，喛腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。 治宜消食导滞；方用保和丸加味：山楂15克、神曲12克、莱菔子12克、陈皮12克、半夏10克、茯苓15克、连翘12克，水煎服，1日1剂，连服3天为1疗程。 方析与加减：方中山楂、神曲、莱菔子消导食滞、宽中除满，陈皮、半夏、茯苓和胃祛湿，连翘消食滞之郁热。若食潜较重而化热，脘腹胀满，泻而不爽者，可因势利导，采用通因通用之法，用积实导滞丸以消导积滞、清利湿热。该方用大黄、枳实为主，推荡积滞，使邪有出路，而达到祛邪以安正的目的。 3、肝气乘脾：临床表现为平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，泻后痛减，矢气频作，舌淡红苔薄白，脉弦。 治宜抑肝扶脾；方用痛泻要方加味：白术15克、白芍15克、陈皮12克、防风10克，水煎服，1日1剂，连服3天为1疗程。 方析与加减：方中白术健脾止泻，白芍平肝缓痛，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。若肝气久久不息，可加乌梅、木瓜酸收柔肝；泄泻日久不愈，可加党参、升麻、准山药。 4、脾胃虚弱：临床表现为大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，四肢乏力，舌淡苔白，脉细弱。 治宜健脾益气；方用参苓白术散加味，此方是治疗虚泄泻的常用方：党参15克、白术12克、茯苓12克、甘草6克、砂仁10克、陈皮12克、桔梗12克、炒扁豆20克、淮山15克、莲子肉15克、薏苡仁15克，水煎服，1日1剂，3天为1疗程。 方析与加减：方中以四君子汤健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、淮山、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰、阴寒内盛，腹中冷痛，手足欠温宜用附子理中汤以温中散寒。若久泻不愈，中气下陷，而兼有脱肛，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参以益气升清、健脾止泻。 5、肾阳虚衰：临床表现为泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢寒，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。 治宜温肾健脾，固涩止泻；方用四神丸合理中汤加味：补骨脂12克、肉豆蔻12克、吴茱萸10克、五味子12克、人参10克、白术12克、干姜10克、甘草6克，水煎服，1日1剂，连服3天为1疗程。 方析与加减：四神丸中补骨脂补肾阳，肉豆蔻、吴茱萸温中散寒，五味子收敛止泻，干姜温脾散寒，人参健脾益气，白术健脾燥湿，甘草健运脾胃，调和诸药。若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、诃子、赤石脂，亦可合桃花汤以固涩止泻。 【秘验单方】 1、藿香正气水（中成药），每次1支，口服，每日2次。适用于四时外感寒湿之急性泄泻兼腹胀呕吐者。 2、保济丸（中成药），每次6-9克，每日2～3次。适用于四时感冒、腹痛泄泻、恶心呕吐、消化不良。 3、复方黄连素片（中成药）每次3-4片，每日3-4次。适用于大肠湿热，赤白下痢，里急后重或暴注下泻，肛门灼热；肠炎、痢疾等证候。 4、胡椒粉填满脐眼，用纱布點胶，或外贴小膏药固定，隔日更换1次。适用于寒湿泄泻。 5、车前子、肉桂、艾绒各等分，研末，放脐中胶布固定，适用于寒性泄泻。 6、鲜石榴皮15克，红糖30克，水煎，温服，每日2-3次，5～7天为1疗程。适用于脾虚久泻。 7、鲜石榴皮100克，厚朴100克，研为细未，米汤送下。每日2-3次，3天为1疗程，适用于久泻不止。  【按语】 泄泻是指大便次数增多，龚质溏薄或完谷不化，甚至泻出水样便，其发病的关键因素是脾虚湿盛，上述各型泄泻，有单一出现者，有合并出现者，亦有互相转化者。所以各种治法，应随证灵活选用，一般而论，外邪侵袭或饮食所伤多属实证，治以祛邪为主。 若风寒外束宜疏解，暑热宜清化，伤食宜消导，湿盛宜分利。泄泻日久，或反复发作，耗伤正气，多属虚证，治以扶正为主。肾阳虚宜温补，中气下陷宜升提，七情不和宜疏理，久泄不止宜固涩。泄泻初起，不可骤用补涩，以免固闭邪气；久泻不止，不可分利太过，以免重伤阴液。此外，在治疗的同时应注意饮食，避免生冷，禁食荤腥油腻等食物。
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