【知识梯度】急腹症专题

导读

《急腹症的诊治策略》

整理内容如下

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课前知识储备

一.急腹症相关知识点

1.急腹症概念

腹部急性疾病的总称

是指腹部或盆腔脏器

因急性炎症、穿孔、梗阻

绞窄或者血管栓塞等引起

急性腹痛为主要症状的一组疾病

主要依靠外科手段处理的急腹症

2.急腹症分类

●器质性病变

●功能性病变

器质性的病变

多需要急诊处理

严重的危及生命

（1）急性炎症型：

如急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染，急性细菌性痢疾，盆腔炎附件炎，化脓性胆管炎等，炎症局限可形成脓肿

（2）急性穿孔型：

如胃十二指肠穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔，子宫穿孔等

（3）急性梗阻、扭转型：

急性肠梗阻，胆道或肾脏、输尿管的结石嵌顿，胆道蛔虫症的梗阻，肠扭转，肠套叠，卵巢囊肿的蒂扭转等

（4）急性内出血型：

如肝脏出血，胆道出血，异位妊娠破裂出血，脾脏破裂出血，肿瘤破裂出血等

（5）血管病变型：

肝门静脉或肝静脉血栓形成，肠系膜栓塞，腹主动脉瘤破裂等。功能性病变相对病情缓和，包括：胃肠痉挛、急性胃扩张，肠易激综合征，胃神经官能症等

3.急腹症鉴别诊断

4.急腹症处理原则

四禁

①禁食、禁水

②禁用热敷

③禁灌肠及使用泻剂

④禁止活动

四抗

①抗休克

②抗感染

③抗水、电解质和酸碱失衡

④抗腹胀

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在急腹症未明确诊断前

尤其应该遵循以上原则

二.急诊临床思维

急诊临床思维的建立和培养 

刘江辉,王科科,黄应雄

 (中山大学附属第一医院急诊科,广东 )

急诊临床思维应贯穿于

疾病诊疗的全过程之中

遵循由重到轻的原则——“降阶梯思维”

预测疾病最严重的状态做到

有备无患的 —— “假定重病”

追根问底、发散思维

综合分析的——“连贯思维”

急诊特有的 、对于诊疗过程具有

重要影响作用的——“急诊社会学”

课中知识点

一.诊断

急腹症诊断方法

+CT              +病史采集

+查体            +Lab

+观察            +推理

使多数急腹症的诊断变得简单

※重点之一：CT检查 — —眼见为实的诊断手段※

案例分享

李世宽师兄为大家准备了

急腹症众多的CT案例解读

（具体解读详见公众号课件）

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小肠扭转（出现：漩涡征）

为何不推荐腹部X-ray平片？

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●……

●少许游离气体看不到

●闭袢性小肠梗阻Xray可能正常

●休克病人不能做立体平片

●……

注意一：腹部CT影像正常的腹痛

●轻症→→→动态观察（症状、体征、Lab、CT）

●重度疼痛→→→+可能就诊较早

●持续性腹痛→→→+可能急性肠性缺血

●详/追问病史

注意二：腹部CT影像正常的腹痛(非外科病)

●胃肠炎

●心肌梗死

●糖尿病酮症

●下肺炎/胸腔积液

●过敏性紫癜

●带状疱疹

●癔病

●药物成瘾 (吸毒)

●……

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出现阴性的CT影像可以避免阴性的探查手术

可要注意是否是外科急腹症并发了内科情况

阐述+观察和+推理的重要性

●就诊——救护车/步行

●时间——白天/晚上

●步速——快/慢

●体位——弯腰/直立

●表情——痛苦/安详

●语速——慢/快

疼痛评分图片

二.评估

CT评估 以指导治疗(手术vs保守)决策

●阑尾的病理类型

●消化道穿孔的部位

●肠梗阻的病因和严重程度

●腹腔感染严重程度

●腹腔高压

●……

复杂性阑尾炎

消化道穿孔

●胃十二指肠溃疡穿孔:

腔外气体位于膈下、结肠上区

●小肠→大肠穿孔:

+穿孔附近的气体，寻找最低点的气泡

●腔外腹水量与性质:

决定了消化道穿孔(主要指胃十二指肠溃疡)

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腹腔感染

●病因

●腹腔积液/脓肿

●内脏炎症/水肿程度

●小肠麻痹性梗阻

●污染程度

●腹腔高压(round belly)

全身体情况评估

●生命体征

●腹部体征:腹膜刺激征、肠鸣音

●SIRS

●感染指标(PCT等 )

●脓毒症

●代谢性/乳酸性酸中毒

●腹腔高压(膀胱测压)

●……

三.处理

●急腹症是一类外科急症，尽管部分病例可采取非手术治疗

●诊断是首要问题

●在明确诊断和病情严重程度评估之后，采取合适的手术时机和合理术式

●治疗决策以病人为中心，以降低病死率和并发症、改善生活质量为目标

列举部分处理方案如下：

1.急性阑尾炎  处理要点

●首选腹腔镜

2.消化道穿孔/腹腔严重感染  处理要点

下消化道穿孔

延迟的上消化道穿孔

●大量温生理盐水冲洗

●必要时造口

●滴水双套管持续冲洗

●切口VSD

3.闭袢性小/大肠梗阻  处理要点

内疝、扭转

●疑似(CT/SIRS) 即应手术

●尽量避免短肠综合征

4.粘连性小肠梗阻  处理要点

口服水溶性对比剂/泛影葡胺挑战实验

5.急性肠系膜缺血  处理要点

●尽量早期诊断

●血管/介入科与胃肠外科联合处理

●杂交手术室

●尽量避免短肠综合征

●药物(非手术/围手术期)

6.乳酸性酸中毒/脓毒症/感染性休克  处理要点

●液体复苏(尤术前)

●抗生素降阶梯疗法(术前即开始/ASAP)

●感染源控制(手术/引流)

●损伤控制原则

●ICU

7.腹腔高压   处理要点

●正中剖腹切口

●Skin only closure

●腹腔开放、临时

●ICU

课后友说观点

一.授课嘉宾

主持嘉宾、讨论嘉宾

授课嘉宾

李世宽

青岛大学附属医院

主持嘉宾

罗福文

大连医科大学

附属第二医院

讨论嘉宾

蒋小华

同济大学附属东方医院

李元博

青岛大学附属医院

谭嗣伟

首都医科大学

附属北京友谊医院

魏    波

中山大学附属第三医院

二.友说观点整理

嘉宾共识急腹症之一：肠卒中

急性肠系膜缺血性疾病

简称AMI，又称肠卒中

是一种发病率比较低的

却极其凶险危重的腹部血管急症

指血栓形成、栓子阻塞、血管狭窄等原因引起的肠系膜动脉或静脉血流障碍导致急性肠道缺血

主要包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉夹层动脉瘤、肠系膜上静脉血栓形成等疾病

肠卒中发病率仅占急腹症患者的1%-5%，整体死亡率却高达50%，其危重程度及诊治难度不亚于急性心肌梗死和脑卒中。肠卒中处理不及时极易出现广泛肠坏死，需大面积切除小肠，危及病人生命

总结

1.剖腹探查术切口方式：危重患者、腹腔高压患者，建议横切口或者弧顶切口

2.对于不能语言表达、小儿、上呼吸机的患者，能正确判断急腹症，并且及时准确处理

3.小肠坏死术中问题：中近端或者远端，危重时建议双造瘘，超近端尽力实施吻合手术

4.肠梗阻患者，发现腹水增加，应该及时手术处理，如果出现血性腹水再手术处理为时已晚

5. 药物止痛的人性化应用