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据美国多项流行病学调查研究，在人的一生中，腰痛的发生率大约为60%-85%，“腰痛”在所有患者的就诊原因中排在第二位，而所谓的“腰椎间盘突出症”则在其中占据了很大一部分。从“腰椎间盘突出症”这个诊断名称在手术治疗中被发现，到上世纪的“椎间盘开放手术时代”，再到现在的“内镜技术微创时代”，手术一直是“椎间盘突出症”的重要治疗手段。然而，影像技术日新月异，腰椎病变的定性、定位日趋精准，各种辅助手段层出不穷，新的手术方式不断问世与成熟，但是在临床中仍经常会出现术后症状和体征未完全缓解，或暂时缓解后又出现症状其至加重的现象。这是什么原因呢？又该如何处理呢？ 先来看一个医生和患者都不愿看到的诊断名称：“腰椎手术失败综合征”。上世纪80年代，有人首次提出“腰椎手术失败综合征”（FBSS）这一概念，这一概念最先来自于对于美国腰椎手术失败案例的反省。据统计，美国在1997年有30多万例腰椎手术，到了2002年就超过100万例，然而，手术治疗的成功率只有50%-60%。其中一项关于因“腰椎间盘突出症”行椎间盘切除术后随访10-22年的研究表明：74.6%患者仍有腰痛，12%患者需要再次手术治疗。 毋庸置疑，目前中国的医疗技术水平相比美国仍处于落后状态，虽然没有可靠数据披露出中国腰椎间盘突出手术的成功率，但不超过美国应该是大概率的客观事实。近年腰椎间盘手术已经进入了“内镜时代”，经皮椎间孔镜下髓核摘除术等微创手术虽然具有创伤小，手术时间短，术后恢复快等优势，但据有关统计，其术后优良率却略低于传统开窗手术。也就是说，虽然腰椎手术微创化、精准化了，但是，让手术医生和患者难以面对的是，手术的总体优良率并未得到提高。这是什么原因呢？我们继续来分析。  腰椎间盘手术的“内镜时代”。 国内外认可的“腰椎手术失败综合征”定义为：腰椎术后仍持续存在或复发腰背痛、伴或不伴坐骨神经痛的一类症候群。有学者报道其发生率为腰椎手术的10％-40％。 “腰椎手术失败综合征”不仅可发生在手术失败的病例中，而且也可发生在手术完全成功的病例中。其被扣上“失败”的原因，主要是因为腰椎手术结果未达到患者术前的期望值。因此，就出现了一种现象：不做手术的患者和某些研究学者，却一直在宣判“手术的失败”。因此，骨科或脊柱外科医师很少应用这个刺眼的诊断，使用这个诊断的，更多是疼痛科和康复科等其他从事疼痛治疗的医生。从字面来理解，这个诊断名称确实充满了责难和误导，很容易引起“不必要”的医疗纠纷，所以有学者建议，将“腰椎手术失败综合征”更改为“腰椎术后症状持续存在综合征”或“腰椎术后综合征”，以引导患者更多的着眼于未来。 笔者不是“开刀医生”，在临床治疗中也一直试图通过各种综合保守治疗尽可能避免患者的手术创伤和风险，但笔者也一直认为，手术是治疗腰椎间盘突出症的重要手段和坚强后盾，骨科或脊柱外科医师在该领域的努力和奉献值得尊重，即便手术没有取得预期的效果，也不能磨灭他们在其中做出的贡献，所以笔者在临床中一直坚持使用的是“腰椎间盘突出症术后”或“腰椎术后综合征”的诊断名称。笔者的观点很明确，学术可以争论，但绝对不是无谓的讥讽和争吵。  “腰椎间盘突出症”难缠，“腰椎术后综合征”更难缠。 那为什么会出现这么多的“腰椎术后综合征”呢？结合业内诸多专家学者的观点和笔者的肤浅心得，总结一下。 导致“腰椎术后综合征”的原因可以分为以下几大类： 1、患者自身因素 在临床接诊中，笔者经常会遇到患者这样的提问：“大夫，我这病能去根吗？”“去根”是大部分患者的心理期待，但是现实的是，90%以上的疾病都是无法“去根”或痊愈的，就“腰椎间盘突出症”而言，健康的椎间盘已经破损，就目前的医疗水平而言，是无法复原的。“保守疗法”是在避免或减缓现有椎间盘进一步损害的基础上，通过合理的治疗，消除或缓解临床症状；“手术疗法”通过切除突出的椎间盘以解除神经根的压迫和刺激症状，笔者曾多次提到，所谓的“腰椎间盘突出症”可不止腰椎间盘一种病因，即便是手术成功的切除了突出的椎间盘，其他兼杂病因或继发性病因导致的临床症状可能依旧存在。这也就成了患者眼中的“不去根”。 在现代高压力社会状态下，很多人伴有抑郁症、焦虑症、应对障碍、躯体化障碍及疑病症等社会心理问题，这类人群发生“腰椎术后综合征”的几率大大高于正常人群。对同时存在腰椎结构性病变及社会心理问题的患者，腰椎病变所带来的长期疼痛会增加其心理不适与心理压力，即使通过手术纠正了结构性病变，手术效果也往往达不到其心理预期。 在很多情况下，即便腰椎手术非常成功，但是如果不注意防护，病痛依旧可以卷土重来，用句通俗的话来解释，“原装出厂的椎间盘都会出问题，经过大修的椎间盘想跟原装一样结实，可能吗？”人从爬行的行走姿势，变成了直立行走，区区百万年，腰骶部是最没有进化成功的部位之一，腰骶部间盘既要承担上半身的压力，还要承受腰椎旋转屈伸带来的扭力，“突出”也就不可避免的出现了，如果人类像大猩猩一样直立行走与爬行相兼合，或者再进化几十万年，可能“腰椎间盘突出症”这种毛病就不会再纠缠我们了。 2、临床诊断出现误诊或漏诊 简单的说，现行“腰椎间盘突出症”的诊断标准就是：“腰痛”加“坐骨神经痛”加相关体征加影像学证据。如果接诊医生能够严格执行完成上述诊断必须步骤，并加以综合分析，少一些“自负”，多一份“谨慎”，那“腰椎间盘突出症”的误诊漏诊就会减少很多。影像学的长足发展，让临床医生增添了“火眼金睛”，但依赖性也逐渐形成，忽略传统的详细问诊及体格检查，想当然的把影像学结果与临床症状画上连线，误诊漏诊在所难免。 临床研究发现，神经根具有极强的抗压性，而且，渐增的慢性机械性压迫产生的神经刺激，最多就是不同程度上的麻木而不是疼痛，影像学上显示的腰椎间盘突出虽然存在，但未必对神经根产生压迫或刺激，而且神经根在椎管内也存在着很大的逃逸空间，同时，即便是能够对神经产生压迫，但未必一定会产生症状，用西安仲德骨科医院柳健教授的话说：“突出的椎间盘就像一块落到屋子里的大石头，只要不是堵在门口，你绕着走就行了。”所以大部分的“腰椎间盘突出”是不需要治疗的，“莫须有”的罪名，椎间盘背的太多了。 在临床中，经常存在这种情况，患者确实存在腰椎间盘突出的影像证据，而且，也伴有“腰痛”加“坐骨神经痛”的临床表现，但是正如笔者在之前博文中所提到的，即便存在腰椎间盘突出，但患者的腰腿痛却经常是椎管外因素引起的，或者患者同时存在椎管内和椎管外两种病因，属于前者的，手术治疗基本就意味着失败，属于后者，手术结果就是临床效果不能完全达到预期。误诊漏诊又盲目的选择手术方式，结果可想而知。 3、手术前未进行系统综合的保守治疗，手术适应征选择欠严谨。 什么是“腰椎间盘突出症”系统综合的保守治疗呢？客观的讲，很少有人在能够全面的掌握，更多的医学同行只是局限在本专业的意识领域之内。骨科医生眼中的保守疗法更多的是封闭；疼痛科医生尤其是麻醉医生出身的更关注于硬膜外神经阻滞、腰大肌间沟神经阻滞等治疗方法；从事针刀、银质针、拨针等针具操作的医生看重的是椎管外软组织的病理损害；针灸医生则往往放弃了解剖病生理方面的依据，根据中医经络理论进行针灸治疗；中医内科医生则是辩证施治，中药内服加外敷；手法医生重视的是“骨正筋柔，气血以流”；理疗康复医生重视的是各种理疗设备和功能训练。诚然，每个专业的医生都治疗了不少病人，但事实上，即便是放眼全国，能够放弃专业偏见和争执，真正做到跨科联合，做到1+1+1再+1的专业保守团队也并不多。 一种保守疗法失败了，就意味着要选择手术吗？其实我们还可以尝试几种治疗方法的联合应用。每一种疗法都不可能包打天下，每一种疗法都是另一种疗法的补充，系统综合的保守治疗不是简单的治疗方式叠加，而是通过综合分析，明确病因，再针对性的选择治疗方法。比如，椎管内因素引起的，我们可以选择硬膜外神经阻滞；椎管外因素引起的，我们可以选择针刀或银质针开路，针灸理疗善后；伴随骨关节错位的配合手法或器械牵引，改善椎间盘与神经根的位置关系；急性炎性水肿期输注甘露醇脱水；全程治疗期间，配合中药内服外用活血通经，补益肝肾；有残留症状的，可以配合穴位埋线等等。通过系统治疗而避免手术的病人数不胜数，在之前博文中也列举了很多临床病例，不再赘述。笔者认为，只有明确了病因，又真正做到多科联合，系统性的综合性治疗无效的“腰椎间盘突出症”患者，才是我们手术选择的对象。手术适应征把握不严谨，过多相信腰椎影像学表现，忽视患者的症状和体征鉴别，而冒然为患者进行手术，即便技术水平再高，治疗效果也未必能够满意。 4、手术者自身操作技术因素 笔者不是手术医生，不便评价，此条略过。 5、术后原因 （1）手术并发症 手术本身就伴行着风险，椎间隙感染、硬膜外血肿、假性脊膜膨出、脑脊液漏、神经损伤、植入物刺激、小关节综合征和假关节形成等，都是有可能出现的并发症。 （2）硬膜外继发性病变 椎管内硬膜外纤维化瘢痕增生被认为是“腰椎术后综合征”的重要原因之一。椎管内硬膜外纤维化瘢痕增生、粘连是腰椎管手术的基本病理变化，谁也无法改变。纤维化瘢痕及粘连等可造成神经牵拉，也可影响神经根的血供，造成神经缺血、缺氧等营养障碍，这些都是“腰椎术后综合征”的发生原因。 （3）术后腰椎生物力学改变 脊柱稳定性问题亦日益受到人们的高度重视，腰椎两个后方的小关节和一个前方的椎间关节(即椎间盘)构成三关节复合体，在脊柱的稳定性中起到重要作用，无论是退变、创伤，还是医源性损伤均可致三关节复合体受累，进而通过连锁反应影响脊柱的稳定性。国内外学者均已证实，椎间盘或髓核受损或切除术后，必然导致椎间盘高度变小，椎间隙变窄，从而导致腰椎前部结构应力下降，后部结构应力上升，腰椎承载后出现异常活动和不对称活动，脊柱的生物力学随之紊乱，腰椎稳定性受到破坏而引起腰椎不稳。此外，椎弓根螺钉固定不当会导致腰椎前凸丢失，过度牵拉腰背肌群，使其发生痉挛、萎缩，并最终诱发筋膜炎；手术自身创伤也会损伤腰部软组织，造成肌肉组织纤维化，引起腰部疼痛、无力，进一步加重影响腰椎的稳定性。这些都会成为“腰椎术后综合征”的参与因素。 （4）腰间盘切除术后椎管狭窄 腰间盘切除术后椎管狭窄是“腰椎术后综合征”的一个主要原因。一是部分患者术前就已经合并椎管狭窄，据统计，腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄者约占37.6％，但术者只注意椎间盘突出而忽略了椎管狭窄的存在，尤其是忽略了侧隐窝狭窄，以致术中没有同时解除椎管狭窄问题。二是由于椎间盘髓核摘除后引起了腰椎不稳等生物力学功能紊乱，加重了腰椎的退行性变，全椎板切除后大量瘢痕形成，也可发生纤维性管腔狭窄而压迫神经引起临床症状。 6、复发性因素 文献报道腰椎间盘切除术后复发率为5％～11％，通过分析复发原因可能与以下几个方面因素有关：手术技巧、间盘切除量的大小、术后腰部损伤史等。腰椎间盘突出部分只是近椎体后方变性碎裂髓核的集中区，特别是年轻患者髓核组织含水分较多，髓核呈糨糊状，髓核切除难以干净。靳安民教授等研究认为髓核摘除不彻底主要原因是椎管显露不清、变性髓核组织摘除不够或手术操作过粗等。残留的髓核因术后椎间压力的不平衡和椎间活动的增加，不仅会变性加重，而且易脱出椎间隙造成新的神经压迫。 腰椎间盘术后综合征也可能发生于一次正确而彻底的手术之后。椎间盘髓核被摘除后所遗留的空隙逐渐由纤维软骨样组织所填充，这些纤维软骨样组织及退变组织均可能通过纤维环的裂隙而突入椎管，而且，术后过早地下地活动，将影响椎间盘取出后纤维化并逐渐变为致密稳定的愈合过程，这些纤维化瘢痕组织完全有可能产生新的刺激压迫症状。 此外，病程中原有腰痛伴两腿交替痛，术前检查(包括CT和MRI)证明突出在病侧，手术时只作了突出侧的突出组织切除及侧隐窝减压，结果因术后椎间隙狭窄，对侧纤维环膨出又造成新的神经根刺激压迫。 所以，腰椎间盘切除术后，尤其在术后早期应注意腰椎的保护，避免过早、过多负重以及剧烈运动。同时也应加强腰背肌和腹肌功能锻炼，以增加局部稳定和使病变间隙周围软组织建立新的平衡。 让医生患者很难堪的“腰椎术后综合征”。 “腰椎术后综合征”的出现，是所有医生和患者都不愿意看到的，但是，现实就是这样残酷，在我们接受腰椎手术治疗的同时，就必须承担这样的风险。凡事都要向前看，如果我们不幸成为“腰椎术后综合征”的中招者，我们该怎么办呢？腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十）------悲催，摘了椎间盘，腰腿疼痛依旧，这是为什么，我该怎么办？（下），下期继续！ |
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