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在泳池里学游泳， 在临床上学经方。 ——尤虎 如果尽可能只开伤寒金匮中的经方， 遇到各类病人怎么办？ 国医大师周仲瑛医案： 刘某，男，患食道癌。 7月前饮食不顺，逐渐加重，查胃镜示为食道中段癌，后行手术治疗，病理不详。 诊见：纳差，胃胀，胸闷，气急，咳嗽，咳痰不多，口干，饮食吞咽时咽喉不顺，曾见吐酸，大便偏软，舌红、苔中部块状腐腻，脉濡滑。 胸部CT及B超检查显示：左侧胸腔大量积液。 ………………………………………… 一、病机分析： 热实（虚）冲。 气虚：肿瘤术后；纳差；大便偏软； 阴虚：口干； 湿：脉濡； 热：吐酸；舌红； 饮：左侧胸腔大量积液； 痰：咳嗽，咳痰不多； 滞：胃胀；胸闷；气急； 瘀：饮食吞咽时咽喉不顺； 积：食道癌；苔中部块状腐腻；脉滑。 二、方证分析： 病机以热实（虚）冲为主。 1、原文：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。（第七11） 肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（第七15） 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（第十二27） 葶苈大枣泻肺汤：葶苈子、大枣。 2、原文：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。（395） 牡蛎泽泻散：牡蛎、泽泻、栝楼根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻。 3、原文：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（第十二29） 己椒苈黄丸：防己、椒目、葶苈子、大黄。 4、原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。（附方） 《外台》茯苓饮：茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜。 5、原文：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。（第二十二5） 半夏厚朴汤：半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶 6、清 · 吴仪洛《成方切用》：（又名茱连丸）治肝胆郁火，左胁作痛，或胸胁痛不可忍，吞酸吐酸，筋疝痞结，酒湿发黄。（肝火盛则胁筋疝但得）黄连（六两姜汁炒）、吴茱萸（一两盐水泡），水丸。 左金丸：黄连、吴茱萸。 7、清 ·薛生白《湿热病篇》：（十七）湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川黄连三四分，苏叶二三分，两味煎汤呷下即止。 肺胃不和最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归於胃，必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃，投之立愈者,以肺胃之气非苏叶不能通也，分数轻者，以轻剂恰治上焦之病耳。 苏叶黄连汤：苏叶、黄连。 附：备选方 病机以寒实（虚）冲为主。 1、原文：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。（第十二25） 木防己汤：人参、防己、桂枝、石膏。 2、原文：脉沉者，泽漆汤主之。（第七9） 《脉经》卷二：寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。 《千金》卷十八第五：夫上气，其脉沉者，泽漆汤方。 泽漆汤：半夏、石见穿/紫菀、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参，桂枝。 3、原文：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152) 饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。（第十二2） 病悬饮者，十枣汤主之。（第十二22） 咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。（第十二32） 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。（第十二33） 十枣汤：芫花、甘遂、大戟、大枣。 三、处方用药总思路： 热实（虚）冲——急则治标，清热化饮为主，兼顾虚证； 待稳定后予以膏方调理。 气虚：肿瘤术后；纳差；大便偏软——人参、炒白术、大枣、（甘草） 阴虚：口干——天花粉 湿：脉濡——茯苓、苏叶 热：吐酸；舌红——黄连、（石膏、黄芩） 饮：左侧胸腔大量积液——葶苈子、防己、椒目、商陆根、泽泻、生姜、蜀漆（泽漆替代）、（桂枝、芫花、甘遂、大戟） 痰：咳嗽，咳痰不多——半夏、橘皮、（紫菀、白前） 滞：胃胀；胸闷；气急——枳实、厚朴、吴茱萸 瘀：饮食吞咽时咽喉不顺——大黄 积：食道癌；苔中部块状腐腻；脉滑——牡蛎、海藻、（石见穿） 注：甘草与大戟、芫花、甘遂、海藻属于十八反。 三、国医大师周仲瑛教授处方思路： 证属痰瘀阻胃，肝胃不和，饮停胸胁，脾运不健，气阴两伤。 己椒苈黄丸合葶苈大枣泻肺汤出入，处方： 黄芪、白术、泽兰、泽泻、炙刺猬皮、葶苈子、泽漆各15g，煅瓦楞子、肿节风、炙桑白皮20g，法半夏、汉防己各12g，白芥子、紫苏子、莱菔子、藿香、紫苏叶、南沙参、北沙参、陈皮、神曲各10g，花椒目、黄连、吴茱萸各3g、商陆根6g。每天1剂，水煎服。 二诊：咳嗽，无痰，胸闷减轻。B超复查显示胸水减少，吞咽仍不畅，大便每天1次。仍守前法进退。 原按：己椒苈黄丸原治水饮停聚，水走肠间之证，《金匮要略》曰:“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。” 方中汉防己泻血中湿热，而利大肠之气；花椒目，椒之核也，椒性善下，而核尤能利水；莱菔子泻气闭而逐水；大黄泄血闭而下热。 周教授认为，恶性肿瘤晚期，痰、瘀、水、热诸邪互结，水道不利，留而成饮，但晚期肿瘤多邪实伤正而见虚实杂夹之候，大黄一物，泻热祛瘀通便，有虚虚之虞，故将其易为黄芪，一药之差，治法则异。周教授常以此方出入治疗恶性胸腹水，每多良效。 四、用经方思维解读国医大师处方思路 热实（虚）冲——急则治标，清热化饮为主，兼顾虚证。 待稳定后予以膏方调理。 气虚：肿瘤术后；纳差；大便偏软——人参、炒白术、大枣、（甘草）——黄芪、白术 阴虚：口干——天花粉——南沙参、北沙参 湿：脉濡——茯苓、苏叶——藿香、紫苏叶 热：吐酸；舌红——黄连、（石膏、黄芩）——黄连、煅瓦楞子、炙刺猬皮 饮：左侧胸腔大量积液——葶苈子、防己、椒目、商陆根、泽泻、生姜、蜀漆（泽漆替代）、（桂枝、芫花、甘遂、大戟）——葶苈子、炙桑白皮、泽漆、泽泻、花椒目、汉防己、商陆根 痰：咳嗽，咳痰不多——半夏、橘皮、（紫菀、白前）——法半夏、陈皮、白芥子 滞：胃胀；胸闷；气急——枳实、厚朴、吴茱萸——吴茱萸、紫苏子 瘀：饮食吞咽时咽喉不顺——大黄——泽兰 积：食道癌；苔中部块状腐腻；脉滑——牡蛎、海藻、（石见穿）——莱菔子、神曲、肿节风 注：甘草与大戟、芫花、甘遂、海藻属于十八反。 附：防己黄芪汤：防己、黄芪、甘草、白术、生姜、大枣。 三子养亲汤：紫苏子、白芥子、莱菔子。 |
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