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张仲景《金匮要略》中有三篇是单独写妇人病的，包括妊娠、产后、杂病，确实为妇科理论奠定了基础。我特别喜用仲景方治疗妇科杂症。其中崩漏证，仲景有桂枝茯苓丸、胶艾汤、温经汤等都是临床效验之方。奈何今日某些医者，一见漏血不止，动辄清经止血，使用大量凉血止血之品，活血化瘀之法却总抛之脑后，不敢一试。 这是一位五十五岁天癸将竭的妇女，患者月经淋漓不尽已经月余，通过几重推荐微信找到了我。西医检查仅是子宫内膜增厚，未发现肌瘤什么的，平素月经带经时间就长，不曾想这次月经淋漓不净已经月余。经询问月经颜色不黑，量还挺大，所以急求止血。伴有口干，气短乏力，平素手足心易发凉，睡眠尚可胃口尚佳，大便不成形。查舌淡稍黯，苔薄黃略腻。因为远程救治，脉未及。我从患者症状分析，气短乏力，舌淡，月经量大，色不黑，大便溏等初诊考虑气不摄血，兼有血瘀血虚。选方当归补血汤合胶艾汤加减。处方生黄芪、三七、苎麻根、仙鹤草、炮姜、当归、荆芥炭、阿胶、黄芩炭五剂,水煎服,日一剂。 方中取生黄芪益气摄血，三七、当归活血，苎麻根、仙鹤草、荆芥炭收涩止血，阿胶养血止血，黄芩炭、炮姜寒温并用以温中退虚热。看似稳中求胜，实则抓主症不明。药进三剂，患者血仍未止，患者急于止血，五剂药尚未服完,急来复诊。 询之精力较前明显改善，但血未止，而且出现晨起口苦，大便转干。药效不佳，定是不全对症。查看患者照片，面黄尚有光泽，伴有赤色细缕纹络浮于肌表，体型中等，腹部较胖，身上皮肤较白。依此判断兼有瘀血体质。于是上方增入桂枝茯苓丸，化瘀止崩。 两剂药服完，经血全止，查舌黯，苔黄略腻，晨起仍口苦、口干，胃口不佳。方去苎麻根、三七、阿胶、黄芩炭，增健脾之品焦白术、生蒲黄化瘀行血。 药后血未再出，胃口转佳，口干改善，口苦已无，舌稍麻木，舌转淡红，伴有瘀斑，苔薄黄略腻。调整处方健脾活血化瘀善后。 后复诊治疗咳嗽，询之月经已正常，未再出现崩漏情况。 本案初诊，从出血入手，考虑常见的两种原因，其一为热所致，另一为脾虚失于统摄所致。因为热象不显，结合气短乏力，大便溏软的脾虚症状，考虑脾虚失于统摄所致崩漏。主方以益气收涩止血为主，虽有化瘀之三七但药力不足，故而首诊效不佳。复诊，从其面色黄尚有油光判断，不是简单的气虚，因为气有余便是火，气尚充足当然兼有火未显露之象，油光感证实有火显露之象，所以如果气虚严重是见不到面有油光的。再细看患者体质，果然存在瘀血之象(面部浮络即是)，所以断定瘀血作祟。瘀血不除，经血不得循常道，自然下血不止。至于气短乏力，那是因为月余崩漏，气随血下而暗自消耗以至于虚，便溏为脾胃痼疾不是新发，不足为虑。因此增入桂枝茯苓丸后，瘀血得化，经血遂止。 这天门诊经人介绍来了一个病人，原来患者是多年不孕，于妇科就诊调理三月，效果不佳，反而月经紊乱。就诊时月经已经淋漓不止半月有余。患者形体稍胖，妇科检查无明显异常，除了行经时有腰痛之外，并无太多主诉。查舌黯，有瘀斑，苔薄白稍润，脉沉弦细。一看之前处方皆是大量补肾之品。嘱其停用,先用方止血。  很显然这是一个典型的瘀血证，于是给开了桂枝茯苓丸方加减。复诊，自诉三剂药后经血渐止，腰痛减轻。此后复诊调理，多以活血化瘀，健脾调经为主，经调治两月，月经正常，嘱停药待孕。数月后发来消息已怀孕。此例患者，之前医者从补肾入手，忽略患者瘀血停滞问题，以至于补益之后，经血满溢，经络尚不通畅，因此泛滥成灾，经血淋漓不止。临床上血证问题，确实多见于热扰，无论实热、虚热都不少见，气不摄血问题也屡见不鲜。至于瘀血阻滞，尚需细辨，勿忘化瘀亦可止崩。 |
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