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同声主讲：郭静老师 病 例 介 绍 患者，男性，28岁，发现右颈部包块半年就诊，无不适主诉。体格检查：右颈部可触及边界清晰的质硬包块，直径约50mm。 行超声检查，使用仪器为飞利浦ATL HDI 5000，所用探头频率范围5~12MHz。于右颈部探及两个椭圆形占位，其一为囊实性，囊实各半，实性部分为中—低回声；另一为实性，以低回声为主，门样结构消失，考虑为异常淋巴结。CDFI：两个占位内均可探及少量血流信号。 图1：二维超声显示右颈部囊实性占位，实性部位为中—低回声。 图2：CDFI显示囊实性占位内见少量血流信号。 图3：二维超声显示右颈部实性低回声占位，边界尚清晰，门样结构消失，考虑为异常淋巴结。 图4：CDFI显示异常淋巴结内血流信号稀少、杂乱。 增强CT提示右颈部囊实性结节呈环形轻度强化，实性结节呈轻度强化，虽紧邻颈内静脉，但未侵犯。 图5：增强CT显示原发灶及转移淋巴结的强化峰值均出现在90s。（a~c原发灶CT增强，d、e为CT重建；f~h为转移灶CT增强，i、j为CT重建） MRI T1WI显示右颈部两个稍高信号结节，T2WI则一为高信号，另一为中高信号。 行细针穿刺活检（FNA），发现大量椭圆形肿瘤细胞，伴有/无液泡，考虑为黏液表皮样癌。 综合超声、CT、MR及FNA结果，术前诊断涎腺恶性肿瘤，伴淋巴结转移。 之后，外科给予切除术，术后病理： （异位腮腺）乳头状囊腺癌 淋巴结转移 图6：大体标本：箭头所示为乳头状囊腺癌原发灶，▲所示为转移淋巴结。 图7：镜下可见癌肿表面形成大小不等、形态各异的乳头状突起。 图8：箭头所示为转移淋巴结内残存的淋巴窦结构。 病 例 讨 论 乳头状囊腺癌（Cystadenocarcinoma）是少见的涎腺恶性肿瘤，世界卫生组织（World Health Organization）于1991年为其单独设项。 涎腺乳头状囊腺癌少见，约占所有涎腺恶性肿瘤的2~5%，一般生长缓慢，较少出现淋巴结转移或远处转移。 常见发病部位为腮腺、舌下腺，以及口唇、面颊部的小涎腺，其他部位则罕见。本例特别在于起自异位腮腺，术中所见及术后病理才最终确认来源，所以术前各项影像学检查能提供的信息有限。 涎腺肿瘤有多种组织学类型，不仅影像学检查经常束手无策，就连FNA有时也难以辨别。有文献报道MRI和FNA诊断涎腺肿瘤的灵敏性和特异性均≤80%。本例中术前FNA诊断为黏液表皮样癌。 本例中，乳头状囊腺癌原发灶和淋巴结转移灶在超声上表现不太一样，就连实性部分回声也不一样，原发灶的实性部分回声较高。而在CT、MRI中，原发灶与转移灶的表现则较为接近。 增强CT在鉴别腮腺肿瘤的良恶性上很有价值。良性肿瘤如Warthin瘤、基底细胞瘤在早期即出现明显强化，随后逐渐退却，而多形性腺瘤则到延迟相才出现强化。恶性肿瘤如腺癌，强化峰值出现于90s，有一定特征性。本例中乳头状囊腺癌的强化峰值也出现于90s。 小结，①各种影像学检查如超声、CT、MRI在涎腺乳头状囊腺癌的诊断上多少有心无力，②应用造影剂有助于鉴别腮腺肿瘤的良恶性，③FNA在该类肿瘤诊断中的灵敏性和特异性有限，④最终诊断还得依靠术后病理。 |
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