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1.原文 太阳病,发汗后，大汗出,胃中干，烦躁不得眠,欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈;若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆,五苓散主之。 猪苓（去皮）十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝（去皮）半两 上五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 烦躁不得眠，是水饮扰乱营卫；微热消渴，为水饮阻碍津液上承；吐涎沫而癫眩，为水饮上扰头目；小便不利，为水饮阻碍膀胱，气化不行。 2.方解 本方是泽泻汤（泽泻、白术）加茯苓以止眩，加猪苓以利水，加桂枝以气化解表热而成。猪苓、茯苓、白术、泽泻，利水以消除水饮；桂枝蒸腾气化，解表，平冲降逆。 五苓散针对三焦气化不利，水湿（饮）内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗。多饮暖水，一方面助发汗解表，另一方面借本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。 药证：白术、泽泻（泽泻汤），治疗心下支饮上冒引起的眩晕；桂枝温阳气化有利于化饮；猪苓、茯苓为淡渗利水药，协助泽泻以化水饮。 3.辨证要点 （1）口渴，小便不利为主症。 （2）脉浮或浮数。 （3）五苓散体质：体形肥胖，面色黄暗或白，身体困重，易腹胀、腹泻、水泻，瘦人脐下动悸，水入即吐。 （4）腹诊：心下痞，胃内有振水音。 （5）舌体胖大，舌质白滑，舌苔水滑，或舌质白，舌苔白干没有水分。 4.病机辨证 太阳、太阴证。 5.加减运用 (1) 五苓散去桂枝则是时方的四苓散。 (2) 五苓散去桂枝。泽泻，为猪苓散，治疗呕吐，病在膈上，思饮水者。 (3) 五苓散去猪苓、茯苓、桂枝，是泽泻汤，治疗眩晕。 (4) 五苓散加人参，即时方之春泽汤。 (5) 五苓散加甘草，即苓桂术甘汤。 (6) 五苓散加肉桂，以加强气化之力，打成散剂时，最好用肉桂代替桂枝，肉桂容易打细。 (7) 五苓散加椒目，利水消肿。 (8) 五苓散加寒水石、石膏、滑石，即桂苓甘露饮，用于太阳、太阴、阳明证，三石都是阳明药物，在五苓散基础上出现口干，小便短赤者可用。 (9) 五苓散加茵陈，治疗口苦，小便黄。 （10）五苓散加防己、薏苡仁，治疗寒湿痹证，相当于加入了木防己汤（桂枝、防己、薏苡仁）。 （11）五苓散加小茴香、川楝子，治疗疝气疼痛。 （12）五苓散加禹攻散，治疗水湿腰痛效果较佳。 （13）五苓散加阿胶，相当于五苓散加五苓汤，治疗小便不利，尿路感染或烦躁不眠。 （14）五苓散加黄芪，益气减肥。 (15)五苓散加石膏、黄连，治疗舌头病。 （16）五苓散加牛膝、车前子，明目。 （17）五苓散加麻黄，可用于减肥或治疗闭经。 （18）五苓散加葛根、川芎，治疗心脑血管疾病。 （19）五苓散加干姜、附子，治疗五苓散证伴虚寒水饮、阳气不足者。 6.合方运用 (1) 小柴胡汤合五苓散为柴苓汤，治疗肾脏疾病、肿瘤疾病。 (2) 五苓散合茵陈汤，治疗肝胆疾病。 (3) 五苓散合真武汤或加麻黄、附子、细辛，治疗心力衰竭、水肿。 (4) 五苓散合小青龙，治疗咳喘水肿等心肺疾病。 (5) 五苓散合当归芍药散，治疗血虚水饮。 (6) 五苓散合厚朴草果汤，治疗中焦寒湿重证。 (7) 五苓散加滑石、甘草、琥珀，治疗小便淋漓。 (8) 五苓散合真武汤、防己黄芪汤，治疗心力衰竭水肿； (9) 五苓散合四逆汤，太阴、少阴水肿。 （10）五苓散合猪苓汤，或五苓散合四逆散，治疗尿路感染。 （11）五苓散合半夏厚朴汤，即在半夏厚朴汤证的基础上出现水饮，舌苔白、水滑，脉弦滑，多见于女性。 （12）五苓散合小柴胡汤、四物汤，即小四五汤，治疗肾炎水肿。 7.临床运用 （1）小便不利或小便过利，多尿，遗尿，水肿，腹胀，水泻，不渴，消渴,。 （2）明目，用于眼睛干涩等，还可治疗耳鸣。 （3）偏头痛，三叉神经痛，癫眩，晕车、晕船。 （4）小儿水疝，小儿流涎。 （5）湿疹、水痘等皮肤病。 （6）其他，如肿瘤，减肥、手足多汗，心悸等。 8.类方鉴别 （1）真武汤治疗少阴虚寒水肿，四肢厥冷，脉沉细；越婢汤是太阳、阳明湿热引起的风水证水肿，口苦，舌苔黄腻；防己黄芪汤治疗的水肿是太阳、太阴水肿，黄芪体质，怕风，出汗多，疲倦乏力。 （2）茯苓甘草汤是将苓桂术甘汤中的白术换成生姜，生姜止呕，发散水湿，治疗心饮在心下引起的悸动，不渴；五苓散的水饮可以停在全身任何部位，同时伴口渴。白虎加人参汤治疗的口渴是阳明内热伤津，没有表证，伴有烦躁，喜欢大量饮水。肾气丸的口渴，少腹不仁，浮肿，腰痛。瓜蒌瞿麦丸为上热口渴，下寒手足冷，脉沉细。苓汤为水热互结的口渴，舌红，苔红或薄黄。 9.注意事项 （1）本方中泽泻用量必须大于其他药物用量。 （2）本方服用方法，可煎煮，散剂效果较佳。“以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈”，意思是米汤水冲服，多饮温水，以滋生胃液，津液强则有利于发汗，汗出愈，说明了本方的作用机制，亦属于发汗剂。 （3）津液丢失者不能用本方利水（从猪苓汤感悟出来）。 （4）虚寒重可以用肉桂代替桂枝，打粉剂最好用肉桂，因肉桂容易打成粉，且容易吸收。 11.临床验案 【案一】顽固性头痛（矢数道明《汉方诊疗百话摘编》） 一位41岁妇女，10年前患慢性胃炎，有显著的蛋白尿，血压240/140mmHg，久治无效。患者身体状态一般还好，但苦于顽固性头痛、肩凝和心下痞满，对此患者连续试用了八物降下汤、大柴胡汤和半夏泻心汤，自觉症状和他觉症状皆不见好转，反而头痛更加剧烈起来，常常卧床不起，太阳穴处和后头部疼痛更甚。 对此剧烈头痛投予2剂五苓散2g，头痛大为减轻，患者心情转佳。因用五苓散治好了10年来的头痛，故患者高兴异常，像是又获得了新生。可是经查，尿中蛋白仍是强阳性，血压亦停留在200/130mmHg，至今已服药3年，尚未停药。然而，尽管如此，用五苓散还是把患者从过去长期头痛的痛苦中解脱了出来。 【案二】顽固性头痛（矢数道明《汉方诊疗百话摘编》） 患者女，52岁，1965年8月29日就诊。主诉30年来患顽固性头痛，早上起床不久便开始，一直头痛一整天，前额部与头顶部较甚，同时心情烦躁，头晕耳鸣。 患者体格营养中等，脉象、舌象未见异常，血压偏低，110/80mmHg。开始试投清上蠲痛汤15剂，不见好转。于是改用此方与五苓汤的合方，略见好转。后又改为单用五苓汤，结果1个月后头痛减轻三成，继续服用2个月，好转五成，现仍在服药中。此顽固性头痛虽未痊愈，但可以充分肯定五苓汤的效果。 |
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