『8分钟创伤』髋臼后壁骨折植骨后内固定的手术要点详解，值得一读！

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病例简介

患者，男,38岁。因车祸致伤。伤后右髋关节疼痛、活动受限。否认伤后意识丧失及胸腹痛病史。

伤后3天由急诊收入院。患者否认肝炎等慢性病史。入院后常规化验检查未见异常，拍摄双髖正位、右髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片，并行CT检查。

A：术前双髋正位X线片，显示髋关节半脱位，股骨头外上方有骨折块，代表前后柱的髂耻线和髂坐线完好

B：术前右髋髂骨斜位片，显示后柱和前缘无骨折

C：术前右髋闭孔斜位片,显示前柱无骨折；股骨头脱位，在其上方，后壁的骨块就像是股骨头的帽子

D：术前CT，显示关节内有游离体，头臼关系异常，后壁骨折为粉碎性，并可见后壁边缘压缩

依据临床表现、X线检查，诊断为髋臼骨折(右，后壁)；髋关节脱位(右)。

手术指征的选择

• 患者为年轻男性，髋臼后壁骨折，移位。

• 骨折涉及整个后壁的60%；且髋关节半脱位，关节内游离体，手术指征明确。

▲ 术前CT。在显示后壁最大的层面，如图中两个竖直的蓝线所夹持的区域的宽度定义为100%，分析伤侧后壁骨折涉及整个后壁的范围，此患者后壁骨折涉及了整个后壁的60%，后壁骨折超过40%即有手术指征，且需要钢板支撑作用固定，单纯螺钉固定不可靠(箭头为压缩部分)

• 从病史和检查方面，未见明显手术禁忌。

术前计划与手术技巧

• 患者髋臼骨折分型为后壁骨折，手术入路宜选择 Kocher-Langenbeck入路。

• 术前CT示后壁骨折为粉碎性，有3个骨块，关节内有游离体，且后壁边缘软骨下骨折压缩。

▲ 术前CT，显示关节内有游离体，头臼关系异常，后壁骨折为粉碎性，并可见后壁边缘压缩

• 手术中应该在不使关节再次脱位的情况下，取出游离体，将压缩的关节面撬起复位，软骨下缺损处植骨，然后再用接骨板螺钉固定骨折。

• 伤后8天手术。全麻俯卧位。Kocher- Langenbeck入路手术。

• 手术用时1小时45分钟，手术中自体血液回输285ml，未输异体血液。

• 术中发现后壁碎为3个骨块，从关节内取出一个游离骨块。在取游离体时，并未将髋关节再次脱位，而是通过扩大关节间隙的方法，将游离骨块取出。

• 髋臼后缘有1cmx3cm关节软骨压缩塌陷，将关节面撬起以股骨头为模板复位后，从大转子取骨植于软骨下缺损处，将后壁的骨折块逐一复位，再用重建板螺钉固定。

▲ 术中见后壁边缘压缩，图中箭头所示为被压缩的关节软骨面

▲ 术中以股骨头为模板，将压缩软骨面复位其后方为一个缺损区

▲ 两把骨刀所处理的是从大粗隆切取与左图缺损区相应大小松质骨

▲ 将取下松质骨植于软骨下缺损处，以防止关节面再移位，也能起到填充缺损促进愈合的目的

▲ 将后壁骨折块完全复位后，用重建板螺钉固定骨折

▲ 术后正位示关节对合关系正常，髋臼后缘轮廓恢复

▲ 术后髂骨斜位也显示头臼关系恢复正常

▲ 术后闭孔斜位显示后壁的复位好

• 在整个复位固定过程中，一位助手始终使患侧膝关节处于曲位，在术中放松坐骨神经，减少神经牵拉损伤的机会。

术后治疗及并发症

• 手术后伤口愈合好，未发生感染。

• 术后3个月负重。

• 在术后55个月复查时未见股骨头缺血坏死。

▲ 术后42个月正位X线片，未表现出股骨头坏死征象，也未出现创伤后关节炎表现

• 髋关节功能良好。

• 此患者治疗过程的关键之处在于,对髋臼后缘关节面压缩的处理；如果术前和术中未发现这个问题,手术复位后会存头臼关系异常，在术后会残留关节的半脱位和不稳定，术后较早就会出现创伤性关节炎的表现。

• 另外要指出的是,在后壁骨折复位后的固定过程中,不能单纯使用螺丝钉固定,要使用重建接骨板固定，这样才能稳定地固定骨折，防止出现术后骨折的再次移位，也能让患者及早进行功能锻炼。

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