【患者安全】模拟训练促进患者安全

abcdefgmxm 2021-05-17

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Simulation Training

编译自 AHRQ Patient SafetyNetwork (PSNet)， Patient Safety Primers， Simulation Training，Last Updated: March2015，

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【背景】

医护人员的临床培训体系一直以来都针对于真实患者进行，即便出现有创性操作或是急救情况亦如此。正如住院医师格言“见一个，治一个，教一个”所倡导，几乎没有强调在进行临床实践之前先进行模拟训练。

然而大量证据表明，缺乏经验的临床医生和配合不佳的医疗团队会带来医疗风险。鉴于模拟训练在部分行业如航空业中上所取得的成功，其也因此成为患者安全运动的重要组成部分，被越来越多地应用于提高临床医生的临床技能和医疗团队面对不同状况下的协作能力。如果应用得当，模拟训练可用以学习新的技能，进行良好的训练，并且能够接收到特定部位的实时反馈。模拟训练的目的在于利用相对零风险的模拟环境，提高临床医生的个人技能和临床医疗团队的协作能力，从而缩短课堂培训与临床实践之间的差距。

【模拟训练的方法及应用】

模拟训练的方法分为以下几种，根据器材和功能的不同，可选择其中的一种或多种方法用于模拟训练的课程学习：

局部功能训练模型（Part-task trainers）：通过模拟来训练特定的临床技能。如肢体解剖学模型，用于演示静脉切开术或者静脉导管植入术。
整体训练模型（Full-scale simulators）：最常见的例子就是人体模型，其不仅拥有正常解剖标志，在特殊部位还具有仿真的生理效果（如心音和呼吸音）。它们正越来越多的应用于体格检查和其他基础临床技能的教学培训。
虚拟培训系统（Virtual reality）：在这种形式下，受训者身处于高度仿真的临床环境中，如手术室、重症监护室等，其操作方式亦如同身处于真实环境中，而这一系统的技术也日益复杂，科技日益尖端。
原位模拟（In situ simulation）：此方法开展于真实的临床环境中，且由该岗位上的实际临床工作者进行临床模拟，它可能会涉及到局部或整体训练模型的使用。
标准化病人（Standardized patients）：聘用训练有素的演员来模拟患者已经长期应用于病史采集和体格检查的教学中，这一方法同时也被应用于教授患者安全技能，如披露错误信息。

以上这些方法并非互相独立不可兼容，成功的模拟训练课程是需要将这些方法进行融合。

在医学生和住院医师培训中，模拟训练从最初用于临床技能教学，到现在已经成功地应用于发展和评估基础临床技能以及更高级的认知和技能。同时，模拟训练也被广泛地融入医疗团队在不同状况中的协作训练，即团队模拟训练，如急诊科、手术室及产科等。团队模拟训练更加专注于应对突发状况。团队模拟训练也被用于非临床人员，例如教授非临床专业出身的领导者和管理者如何应对病人安全危机。

人体工程学在患者安全性中的应用体现了另一种模式的仿真应用。可用性测试，即针对新的设备和技术在仿真环境下的性能测试，被认为是一种旨在识别潜在安全问题的模拟模式。

【支持模拟训练的证据】

模拟训练显然是一种有效的教育形式。最近一项针对600多个技术强化的模拟训练项目进行的系统回顾分析结果指出，受训者在知识、技能和行为各方面的进步与模拟训练的开展有着显著的关系。另一个纳入了38项研究（多数研究均通过模拟训练来教授技能）的系统回顾分析表明，模拟训练能够增增强团队团队协作力、胜任力，改善病人的治疗效果。模拟训练可以提高医疗安全，如预防中心静脉导管感染。鉴于技术强化模拟的良好效果，对于增加模拟技术水平的要求也并非迫在眉睫。另一项回顾分析指出，所有成功的模拟培训课程都用有着相同的特性：个性化反馈、认知互动、良好的练习以及较长的课程时间。高仿真技术强化模拟训练的效果仍存在争议，尽管此类高科技模拟训练设备的成本在逐渐降低，但在更多更有利的证据表明其有效性之前，它们的高成本仍然成为限制其广泛应用的主要原因。

模拟培训体统在团队训练中的作用更具争议。一项针对手术室模拟训练的系统回顾显示，大多数研究都存在着诸如缺乏标准化的培训技术和测量方法的问题。另外，参与者一般对研究项目都有着比较积极的印象，但其对参与者行为学或临床结局并无显著有影响。另一项针对多学科团队在产科的模拟训练认为，训练虽然对参与者知识和技能有所提高，但对临床安全和结局的改善并无显著效果。模拟方法和课程的不同或许是出现以上结果各异现象的理由。原位模拟，作为一种能提供更真实的模拟体验和识别真实临床场景中潜在安全隐患的方式，引起了越来越多人的兴趣。

【近况】

在美国，为了通过执业医师考试，所有医学生都必须通过一项模拟病人测试。研究生教育鉴定委员会要求住院医师培训项目中应包含模拟训练，但各专业之间的具体要求有所不同。美国麻醉医师需要完成一项模拟课程以便通过美国麻醉医师协会的认证，不过其他专业并没有这项要求。值得注意的是，模拟培训系统作为教学工具在临床医生及医学生的教学实践中已颇具成效。